Regiongemensam riktlinje kring hantering av Cosmics läkemedelslista och Nationella läkemedelslistan (NLL)

Inledning

I Region Jönköpings län (RJL) är läkemedelslistan i Cosmic grunden för patientens ordinationer samt recept. Enligt riktlinje Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic ska förskrivare uppdatera läkemedelslistan vid ordinationsändringar. För att säkerställa att patienten har en uppdaterad läkemedelslista är det centralt att patienten får en utskrift av Cosmics läkemedelslista vid ett besök eller vårdtillfälle där läkemedel ändrats.

Under hösten 2025 anpassas Cosmic till Lag om nationell läkemedelslista (2018:1212). Nationella läkemedelslistan (NLL) är ett nationellt register som ger hälso- och sjukvården, apoteken och patienten samma bild av patientens förskrivna och uthämtade läkemedel och andra varor så som förbrukningsartiklar och livsmedel till barn under 16 år. I samband med att Cosmic anpassas till NLL ersätts begreppet recept med förskrivning i Cosmic och utkorgen i läkemedelsmodulen förändras.

För hälso- och sjukvårdspersonal är NLL ett stöd vid ordination och hantering av läkemedel. Ett gemensamt arbete, där alla förskrivare aktivt hjälper till att hålla Cosmics läkemedelslista uppdaterad, bidrar till att NLL är mer uppdaterad. NLL är underlag för den lista över förskrivningar som patienten får i handen på apoteket och som patienten kan se i Läkemedelskollen via 1177 eller e-hälsomyndighetens (eHM) webbplats. Om NLL är uppdaterad minimeras risker såsom dubbelförskrivning, att patienten av misstag använder inaktuell behandling eller inte följer en ordination, vilket i sin tur stärker patientsäkerheten.

I samband med att Cosmic ansluts till NLL har denna lokala riktlinje utformats, och den gäller för alla vårdgivare som använder Cosmic i RJL. Riktlinjen utgår ifrån en gemensam rekommendation för alla regioner i Sverige som är godkänd av Nationell Samverkansgrupp (NSG) Läkemedel och medicinteknik. Denna riktlinje hanterar ordination och förskrivning av läkemedel. För information kring förskrivning av förbrukningsartiklar och livsmedel, som främst förskrivs i Sesam LMN, se webbsidan WebSesam och Sesam-LMN.

Hantering av Cosmics läkemedelslista

Hälso- och sjukvårdsvårdpersonal hos alla vårdgivare som använder Cosmic inom RJL ska ordinera och förskriva läkemedel via Cosmics läkemedelslista. Cosmics läkemedelslista är grunden för patientens ordinationer och är en del av patientens journaldokumentation kring läkemedel, se riktlinje Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic.

Standardiserad dosering för läkemedel

För att underlätta och standardisera dokumentationen kring läkemedel, både lokalt inom RJL och nationellt, används inom RJL i första hand läkemedelsmallar vid ordination och förskrivning. Grunden för dosering i läkemedelsmallarna är kortnotationer, som ger standardiserad dosering, till exempel 1x1tv = 1 tablett dagligen tills vidare. Dosering ”enligt särskild ordination” i fritext används endast i undantagsfall, se rubrik komplex dosering. För vissa typer av dosering finns behov av nationell samordning:

Behandling som används under perioder

Dosering av läkemedel som används under perioder, till exempel läkemedel vid säsongsbunden allergi eller läkemedel vid olika typer av skov, kan inte uttryckas i Cosmic/NLLs doseringsmöjligheter. För att kommunicera periodiciteten i behandlingen bör dosering för dessa ordinationer och förskrivningar anges som ”vid behov”. Det finns en strävan mot att bygga läkemedelsmallarna i Cosmic på det sättet.

Komplex dosering

I första hand ska en dosering skrivas i doseringsfältet, till exempel 1x1tv = 1 tablett dagligen tills vidare. Komplex dosering är dosering som omfattar upptrappningar, nedtrappningar eller dosering enligt schema. Cosmic kan inte hantera mer än två doseringssteg innan det blir ”Enligt schema” i doseringen på förskrivningen. Det går att skriva ut doseringsschema från Cosmic som en bilaga och ge till patienten, men bilagan följer inte med till NLL och därmed inte till apoteken. Därför behöver information vid fler än två doseringssteg förtydligas till patient och apotek på annat sätt. Det görs antingen som fritext i doseringsfältet ”enligt särskild ordination”, till exempel för kortisonkräm som trappas ner, eller i fältet ”notera vid administrering”, till exempel vissa kortison-kurer. Det finns en strävan mot att bygga läkemedelsmallarna i Cosmic på det sättet.

Avsluta och pausa behandling

Avsluta behandling

En ordination som inte längre är aktuell ska avslutas i läkemedelslistan. Vid utsättning ska eventuell kvarvarande förskrivning för ordinationen avslutas i Cosmics läkemedelslista. Då avslutas och försvinner också förskrivningen i NLL.

Pausa behandling

Pausa behandling används vid tillfälligt uppehåll i en ordination, till exempel i samband med operation eller undersökning. Behandlingen ska så snart som möjligt återinsättas alternativt avslutas. I läkemedelslistan och journaltext bör det framgå varför behandlingen är pausad och när den planeras att återupptas, se riktlinje Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic.

I NLL framgår det inte att en behandling är pausad så länge det finns en aktuell förskrivning. För att minimera risken för att patienten fortsätter använda ett tillfälligt pausat läkemedel, bör funktionen pausad behandling endast användas vid tillfälligt uppehåll. Vid längre uppehåll bör ordinationen i Cosmics läkemedelslista sättas ut och förskrivningen avslutas så att återstående uttag tas bort.

Läkemedel som dosjusteras

Dosjusteringar som görs i Cosmics läkemedelslista visas inte i NLL förrän en ny förskrivning med den nya doseringen görs. Vid upptrappning eller nedtrappning av läkemedelsdos rekommenderas därför att det på förskrivningen framgår att dosen kan komma att justeras i samråd med läkare eller sjuksköterska. När en måldos uppnåtts bör ansvarig läkare skicka en ny förskrivning med aktuell dosering och i samband med det avsluta förskrivningen som använts under upptrappning.

Dosjustering av specifika läkemedel kan enligt HSLF-FS 2017:37, 6 kap. 8§ utföras av till exempel astmasjuksköterska, diabetessjuksköterska eller hjärtsjuksköterska, se Riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel. Dosjusteringen ska dokumenteras i journalen, se riktlinje Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic. För dosjustering av insulin, se Standardiserad dokumentation av insulin och plasma-glukos.

Hantering av information om läkemedel i Cosmic och NLL

Information i NLL om förskrivna och uthämtade läkemedel

Information i NLL kring förskrivna och uthämtade läkemedel kan vara ett stöd för hälso- och sjukvårdspersonal vid ordination och eller hantering av läkemedel. Exempel på när NLL kan användas:

• För att se förskrivna läkemedel för en patient som besökt vårdgivare som inte använder RJLs Cosmic-installation, till exempel ny-listad patient från ett annat län, patient som besökt digital vårdgivare eller patient som fått vård i annan sjukvårdsregion.
• För att få information om patientens förskrivna och uthämtade läkemedel vid till exempel:
  • förnyelse av recept för att se följsamhet till behandling
  • enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång
  • uppföljning av läkemedelsbehandling
  • vid dosjustering
  • misstanke om dubbelförskrivning från olika förskrivare
  • misstanke om överanvändning eller underanvändning, till exempel vid intoxikation med läkemedel eller bristande effekt.

Hantera information kring läkemedel i Cosmics läkemedelslista och i NLL

Cosmics läkemedelslista innehåller ordinationer och förskrivningar, NLL innehåller endast förskrivningar. Förskrivningar i NLL bör så långt som möjligt spegla patientens aktuella ordinationer i Cosmics läkemedelslista, men i vissa fall sker inte en förskrivning av ordinationen, se instruktion Förskrivning av ordinerade läkemedel. Dessa ordinationer visas då inte i NLL.

I första hand är det den förskrivare som ansvarar för ordination och uppföljning av ett läkemedel som förskriver receptet, se instruktion Förskrivning av ordinerade läkemedel.

NLL-fönstret i Cosmic är främst en visningsvy för att se förskrivna och uthämtade läkemedel, men det kan användas för att avsluta en förskrivning som är gjord av annan vårdgivare som inte använder RJLs Cosmic-installation eller för att överföra förskrivning gjord i Pascal till Cosmic.

Nedan beskrivs de vanligaste skillnaderna som kan uppstå mellan NLL och Cosmics läkemedelslista, och hur förskrivaren bör hantera dessa skillnader:

Förskrivning finns i NLL men motsvarande ordination saknas i Cosmics läkemedelslista

• Vid bedömning att informationen om förskrivningen i NLL är aktuell - skapa motsvarande ordination i Cosmics läkemedelslista.
• Vid bedömning att informationen om förskrivningen i NLL är inaktuell - avsluta förskrivningen i NLL-fönstret.

Förskrivning finns i NLL men motsvarande ordination i Cosmics läkemedelslista överensstämmer inte

• Vid bedömning att informationen om förskrivningen i NLL är aktuell - justera ordinationen i Cosmics läkemedelslista.
• Vid bedömning att informationen om förskrivningen i NLL är inaktuell:
  • Vid öppenvårdsbesök om förskrivaren ansvarar för ordination och uppföljning av läkemedlet - avsluta förskrivningen i NLL-fönstret och skicka en ny förskrivning med korrekt ordination från Cosmics läkemedelslista.
  • Vid öppenvårdsbesök om förskrivaren eller den vårdenhet där förskrivaren arbetar inte ansvarar för ordination och uppföljning av läkemedlet - uppmana patienten eller närstående att efterfråga ett nytt, aktuellt recept från sin behandlande vårdenhet, se instruktion Förskrivning av ordinerade läkemedel.
  • I samband med utskrivning från sluten vård - avsluta förskrivningen i NLL-fönstret och skicka en ny förskrivning med korrekt ordination från Cosmics läkemedelslista.

Ordination finns i Cosmics läkemedelslista men förskrivning saknas i NLL

Observera att endast läkemedel förskrivna på recept visas i NLL. Läkemedel som rekvireras till läkemedelsförråd för administrering på vårdenhet eller som köps receptfritt visas inte i NLL. För information om vad som ska förskrivas på recept, se instruktion Förskrivning av ordinerade läkemedel. Förskrivning görs av den läkare som ansvarar för ordination och uppföljning av läkemedlet, se instruktion Förskrivning av ordinerade läkemedel.

• Om förskrivaren eller den vårdenhet där förskrivaren arbetar är ansvarig - gör förskrivning i Cosmics läkemedelslista.
• Om förskrivaren eller den vårdenhet där förskrivaren arbetar inte är ansvarig - uppmana patienten eller närstående om att efterfråga ett nytt aktuellt recept från sin behandlande vårdenhet, se instruktion Förskrivning av ordinerade läkemedel.
• Om förskrivning är aktuellt efter insättning under inneliggande vård på sjukhus - gör förskrivning i Cosmics läkemedelslista i samband med utskrivning.

Förskrivning av recept i Cosmic (Utkorgen)

Utifrån de lagar och föreskrifter som finns kring förskrivning och NLL har eHM i sitt uppdrag gjort tolkningar och tagit fram krav på vilka informationsmängder som ska finnas vid förskrivning. I samband med Cosmics anslutning till NLL ändras därför utkorgen (fönstret där förskrivning sker) kring nedanstående fält:

Sista giltighetsdag

Fältet anger hur länge förskrivningen är giltig för patienten att hämta ut läkemedlet. Är giltighetstid satt till sex månader kan inte patient hämta ut läkemedlet efter den tidpunkten. I tidigare regelverk har giltighetstiden alltid varit 12 månader. Detta fält kan användas vid förskrivning av läkemedel som till exempel ska användas inför en behandling eller undersökning, då man inte vet exakt när i tid undersökning ska ske. Fältet kan även användas vid korta behandlingstider. Behandlingstiden på ordinationen är inte kopplad till sista giltighetsdag för förskrivningen utan kan vara en annan.

Senaste datum för

• avslut av behandling: uppgiften är inte obligatorisk och rekommendation är att inte dokumentera detta i utkorgen. Avslut av behandling styrs i stället med hjälp giltighetstiden på förskrivningen (se rubriken ovan) samt behandlingstiden på ordinationen. Information om beräknad behandlingstid ska däremot framgå i journaltexten, se avsnitt Ordination av läkemedel i Riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel.
• uppföljning av behandling: uppgiften är inte obligatorisk och rekommendation är att inte dokumentera detta i utkorgen. Information om planerad uppföljning av behandling ska däremot framgå i journaltexten, se avsnitt Ordination av läkemedel i Riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel.

Obs. överstiger rekommenderad dos

Om förskrivare gör avsteg från rekommenderad dosering bör det kommuniceras med berörda för att undvika otydlighet. För att avsteg ska synas i ordinationen registreras informationen som tidigare i fältet Observera som finns under ordinationsdetaljer.

För kommunikation till apotek noteras avsteg också i utkorgen under Information till apotek:

• Om läkemedelsdosen överstiger dosering i FASS bockas rutan Obs. överstiger rekommenderad dos.
• Övriga avsteg från FASS anges i fältet Kommentar.

Informationen ifrån utkorgen följer med vid eventuellt förnyande av förskrivning och kan läsas i NLL av andra förskrivare.

Förskrivning till särskilda patientgrupper eller i särskilda situationer

Patient med maskinellt dosdispenserade läkemedel

För patienter med maskinellt dosdispenserade läkemedel används Pascal. Pascal är inget journalsystem utan ett förskrivningssystem. Alla ordinationer till patienter med maskinellt dosdispenserade läkemedel (dospatienter) ska därför, liksom för alla patienter, journalföras i Cosmics läkemedelslista, se riktlinje Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic. I Pascal arkiveras ingen information om förskrivningar utan där visas de förskrivningar som finns i NLL. Ändringar på förskrivningar som görs i Pascal visas i NLL men förs inte automatiskt över till Cosmics läkemedelslista. I NLL-fönstret i Cosmic finns möjlighet att jämföra förskrivningar för dospatienter med ordinationer från Cosmics läkemedelslista.

Patient med reservnummer

Förskrivning till patient med reservnummer (till exempel asylsökande) måste skickas till specifikt apotek med födelsedatum. Dessa förskrivningar är bara sökbara på det specifika apoteket och visas inte i NLL.

Patient med skyddade personuppgifter eller särskilt skyddsbehov

Se riktlinje Instruktioner för spärr i NLL utifrån patientfall (Under arbete).

Fritidsförskrivning och NLL

För förskrivare som använder RJLs Cosmic bör fritidsförskrivning ske i Cosmic. Övriga förskrivare förskriver i sitt journalsystem eller i Förskrivningskollen, se instruktion Receptförskrivning av läkemedel.

Åtkomst till och samtycke i NLL

Åtkomst till NLL

Åtkomst till NLL sker i första hand genom det nya fönstret Nationella läkemedelslistan i Cosmic, nedan kallat NLL-fönstret. Efter samtycke från patient kan behörig hälso- och sjukvårdspersonal se vilka förskrivna läkemedel som patienten kan hämta ut och vilka som är uthämtade. Behörig hälso- och sjukvårdspersonal är:

• Läkare
• Sjuksköterska
• Barnmorska
• Dietist
• Farmaceut
• Tandläkare
• Tandhygienist

Läkare som har särskilt förordnande att utöva yrket (till exempel AT-läkare) har behörighet att läsa information i NLL. Läkarstudenter kan inte läsa i NLL. Kommunanställda har i nuläget inte behörighet att se NLL via Cosmic.

Endast hälso- och sjukvårdsvårdpersonal med förskrivningsrätt har behörighet att justera i NLL.

Samtycke i NLL

För åtkomst i NLL krävs ett särskilt samtycke som registreras i Cosmic. Observera att det inte är samma som samtycke för sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation. Följande samtycken finns för NLL:

Samtycke från barn och ungdomar

För patienter under 15 år har behörig hälso- och sjukvårdspersonal alltid direktåtkomst i NLL. Det innebär att listan med förskrivningar öppnas direkt utan att åtkomsttyp behöver registreras. Åtkomsttypen ger information om patientens samtliga förskrivningar och dess uttag.

När patienten är mellan 15 och 18 år måste behörig hälso- och sjukvårdspersonal utföra en mognadsbedömning. Det innebär att ta ställning till om minderårig patient är tillräckligt mogen för att förstå vilka konsekvenser ett samtycke i NLL innebär: Om patienten INTE bedöms vara moget, sker direktåtkomst i NLL på samma sätt som för patienter under 15 år. Om patienten bedöms vara moget måste samtycke lämnas, precis som för vuxna patienter.

Tillfälligt samtycke

Åtkomsttypen gäller för hela vårdenheten du är inloggad på, vid ett vårdtillfälle eller en vårdkontakt och förutsätter att patienten lämnar samtycke. Tillfälligt samtycke ger information om patientens förskrivningar och dess uttag. För att ta del av förskrivningar som patienten eventuellt har spärrat i NLL krävs ytterligare ett samtycke från patienten. I Cosmic är det förvalt tre veckor, vilket är det rekommenderade. Samtycket visas som en sköld i patientlisten i Cosmic. Patienten har möjlighet att ta tillbaka ett tidigare lämnat samtycke, genom att meddela hälso- och sjukvårdsvårdpersonal på vårdenheten som tagit emot samtycket.

Förmodat samtycke

Åtkomsttypen används när patienten är stadigvarande oförmögen att lämna samtycke, till exempel vid demenssjukdom, och behörig hälso- och sjukvårdspersonal förmodar att patienten inte skulle motsäga sig samtycke. Ett förmodat samtycke är endast tillfälligt. Förmodat samtycke ger information om patientens förskrivningar och dess uttag och gäller endast vid pågående inloggning i Cosmic. För att ta del av information som patienten eventuellt har spärrat i NLL används i stället åtkomsttypen Nödåtkomst.

Nödåtkomst

Åtkomsttypen används vid medicinsk nödsituation när patienten är oförmögen att lämna samtycke, men där information i NLL är nödvändig för den vård eller behandling som patienten omedelbart behöver och samtycke inte kan inväntas. För barn mellan 15 och 18 år krävs i dessa fall ingen mognadsbedömning. Endast förskrivare och sjuksköterskor utan förskrivningsrätt kan ange nödåtkomst. Nödåtkomst ger information om patientens samtliga förskrivningar och dess uttag, även information som patienten eventuellt har spärrat i NLL. Åtkomsten gäller endast vid pågående inloggning i Cosmic.

Dossamtycke

Åtkomsttypen gäller alla patienter som har maskinellt dosdispenserade läkemedel och registreras när patienten ansluts till Pascal. Dossamtycket gäller tills vidare och visas automatiskt i Cosmic. Dossamtycket ger behörig hälso- och sjukvårdspersonal direktåtkomst i NLL, vilket innebär att listan med förskrivningar öppnas direkt utan att nytt samtycke behöver registreras. Behörig hälso- och sjukvårdspersonal får information om patientens samtliga förskrivningar och dess uttag.

Registrerat åtkomstsamtycke

Ett registrerat åtkomstsamtycke medger direktåtkomst till patientens uppgifter i NLL för enskild legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Samtycket kan gälla en viss tid eller max 4 år och innebär att den hälso- och sjukvårdspersonal som registrerat samtycket inte återkommande behöver inhämta samtycke. I NLL kan behörig hälso- och sjukvårdsvårdpersonal skicka en förfrågan om registrerat åtkomstsamtycke till patienten, som inom sju dygn måste godkänna eller avvisa förfrågan via Läkemedelskollen. Observera att registrerat åtkomstsamtycke är kopplat till enskild hälso- och sjukvårdsvårdpersonal.

Patient som nekar samtycke

En patient har enligt lag rätt att neka samtycke i NLL. Om så sker får hälso- och sjukvårdspersonal med förskrivningsrätt information i NLL om det finns särskilda läkemedel (till exempel narkotikaklassade läkemedel) förskrivna de senaste 24 månaderna. Information om vilka särskilda läkemedel som är förskrivna visas inte. Om en patient nekar samtycke i NLL kan förskrivaren neka förskrivning av läkemedel till patienten, såvida det inte finns ett akut behov av behandling.

Spärrar i NLL och Cosmic

Se rutin Instruktioner för spärr i NLL utifrån patientfall (under arbete).

Observera att spärrar som sätts av förskrivare eller patient i NLL inte är samma spärrar som sätts i Cosmics läkemedelslista eftersom det är olika lagrum och har olika möjligheter. Det innebär att en förskrivning i NLL kan vara spärrad men samtidigt synlig i Cosmics läkemedelslista. Patienten har då bara spärrat sin information i NLL men inte i Cosmic via kontaktcenter.

Om patient nekar att låta förskrivaren se spärrade förskrivningar är förskrivaren inte skyldig att behandla patienten, såvida det inte finns ett akut behov av behandling. Förskrivaren kan alltså neka att förskriva läkemedel till en patient om förskrivaren inte får se de förskrivningar som spärrats.

Termer och begrepp