Diabetes – graviditetsdiabetes

Dokumentinformation: Gäller för kvinnoklinikerna i Region Jönköpings län.

Bakgrund och definition

Graviditetsdiabetes är ett prediabetiskt tillstånd och en tidig manifestation av främst typ-2 diabetes. Det karaktäriseras av bristande produktion och/eller verkan av insulin. Faktorer såsom övervikt och låg fysisk aktivitetsnivå bidrar till nedsatt insulinverkan som under graviditet förstärks av hormonella faktorer. Vid graviditetsvecka 28-32 föreligger störst belastning på beta-cellernas insulinproduktion.

Det finns vetenskapligt stöd att redan vid en lindring grad av graviditetshyperglykemi hålla blodsockret under kontroll för att minska risk för bl.a. graviditetshypertoni, havandeskapsförgiftning, LGA (large for gestational age) och skulderdystoci.

Gränsvärden bygger på rekommendationer framtagna av Socialstyrelsen 2015 och baseras på de gränsvärden som WHO angav 2013 efter genomgång av omfattande internationella studier.

Risker i aktuell graviditet

• Graviditetsdiabetes (GDM) ger tre gånger ökad risk för stort barn. Hos en kvinna som behöver insulinbehandling är risken sex gånger större för stort barn. Stort barn ger ökad risk för långdraget förlossningsförlopp, större andel instrumentella förlossningar och sectio, samt åtta gånger ökad risk för plexusskada hos barnet.
• För mamman ökar risken för stor bristning på grund av stort barn.
• Dubblerad risk för preeklampsi vilket medför ökad risk för prematurförlossning.
• Barnet har ökad risk för hypoglykemi framför allt första timmarna efter partus.
• Sammantaget har barn till graviditetsdiabetesmödrar större risk att hamna på neonatalavdelning. Välreglerad graviditetsdiabetes medför mycket liten riskökning under aktuell graviditet.

Framtida risker

• Graviditetsdiabetes utgör en kraftigt ökad risk för att senare i livet utveckla manifest diabetes mellitus typ 2. Fem till femton år postpartum har 35 - 40 % av tidigare gestationsdiabetiker utvecklat diabetes mellitus typ 2. Ytterligare cirka 40 % har nedsatt glukostolerans vid OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) 10 år postpartum. Dessa kvinnor karakteriseras av signifikant högre BMI och större viktuppgång efter första barnet än kvinnor som inte utvecklar diabetes mellitus typ 2.
• Livsstilsförändringar riktade mot fetma, dålig kosthållning och brist på fysisk aktivitet kan försena eller förhindra debut av diabetes mellitus typ 2 hos kvinnor som haft graviditetsdiabetes.
• Risk för graviditetsdiabetes i kommande graviditet är 50 - 75 %. Goda kostvanor minskar risken.

Diagnostik

Diagnostiken av graviditetsdiabetes sker genom fP-glukos eller glukostoleranstest.

Alla prover vid glukosbelastningen tas venöst, vid slumpblodsocker tas prover kapillärt.

Alla gravida kvinnor kontrolleras enligt basprogram med kapillärt slump-P-glukos vid inskrivning (v 11-15), v 25+, v 29+ och v 32+. För att kunna förlita sig på de kapillära värdena är det av största vikt att analysera blodet direkt i kyvetten. (Blod som tas ur ett EDTA-rör ger falskt låga värden!)

Screening för graviditetsdiabetes

Kvinnor med riskfaktorer för graviditetsdiabetes ska genomgå glukostoleranstest vid ett eller flera tillfällen under graviditet beroende på riskfaktorer.

Screening i vecka 12+ och vecka 28-29:

• Tidigare graviditetsdiabetes
• BMI >35

Screening i graviditetsvecka 28-29:

• Tidigare LGA-barn (se FV2 i patientens journal)
• Diabetes (typ 2) hos förstagradssläktingar (föräldrar, syskon)
• BMI >30 vid inskrivningen
• Utomeuropeiskt ursprung
• Tidigare IUFD
• Tidigare barn med födelsevikt ≥4500 g
• Äggdonation

Glukostoleranstest ska även utföras vid

• Accelererad fostertillväxt vid avvikande SF kurva eller ultraljudskontroll.
• Polyhydramnios
• Kapillärt slump-P-glukos 8,9 – 12,1mmol/l

Glukostoleranstest

Patienten lämnar venöst fP-glukos i samband med eventuell övrig provtagning vid inskrivning eller v 28-29. Om fP-glukos uppfyller kriterier för graviditetsdiabetes räcker det för diagnos, men om fP-glukos är normalt skall glukostoleranstest utföras snarast. 

Patienten ska vara fastande 10 timmar innan belastning, vara feberfri, får inte röka eller snusa eller kroppsanstränga sig före eller under belastningen. Normalkost dagarna innan undersökning. Belastningen består av oral tillförsel av 75 g glukos med mätning av venöst P-glukos efter 120 min.

Patienter som önskar avstå glukostoleranstest bör i första hand motiveras till detta och informeras med risken att avstå. Om det inte är möjligt att göra glukostoleranstest ex. efter gastric bypass-operation (gastric sleeve är EJ kontraindikation) får man istället kontrollera fP-glukos 2 gånger under graviditeten med ett par veckors intervall (1:a vecka 28). Finns indikation för tidig glukosbelastning ska 2 fP-glukos med ett par veckors intervall tas även då (d.v.s. totalt 4 fP-glukos).

Kriterier för diagnosen graviditetsdiabetes (venös provtagning)

Fastande ≥5,1 mmol/l
2 timmar efter 75 g glukosbelastning ≥8,5 mmol/l

Ett förhöjt värde är tillräckligt för diagnos.

Kapillär slump-P-glukos är >12.2 är diagnosen graviditetsdiabetes ställd utan att patienten behöver genomgå OGTT.

Handläggning på kvinnohälsovården vid diagnos

• Information om vikt, kost och motion. ”Bra mat - Graviditet och diabetes (6 språk)”, patientinformation från Region Skåne
• Daglig fysisk aktivitet har gynnsam effekt på blodsockret hela dygnet. Rekommendera minst 30 min/dag eller 150 min/vecka.
• Uppmuntra att läsa avsnitt ”Graviditetsdiabetes” på 1177.se
• Provtagning: HbA1c, S-kreatinin och urinodling.
• Alla ska rekommenderas dietistkontakt enligt lokal rutin.
• Tid bokas/remiss skickas till specialistmödravården (beroende på lokal rutin).
• Ytterligare provtagning utöver basprogram endast på indikation.

Handläggning på specialistmödravården efter diagnos

Patient med stabil kostbehandlad graviditetsdiabetes sköts enligt basprogam (KHV) under förutsättning att blodsockerprofiler rapporteras enligt rutin och SF-kurva inte avviker.

• Kontakt med specialistmödravården och diabetesmottagningen enligt lokal rutin.
• Det stora flertalet patienter förväntas klara av egenkontroll av blodsockerprofilen. Enstaka patienter som inte bedöms klara egenkontroll får rapportera in sina värden veckovis till specialistmödravården.
• Blodsockerprofil enligt nedanstående, patienten kontaktar specialistmödravården vid 3 eller fler värden över målvärde under en vecka. Hon börjar då med blodsockerprofil dagligen fram till bedömning har skett av läkare på specialistmödravården, se vidare lokala rutiner.

Blodsockerprofil

Patienten kontrollerar själv sitt blodsocker 7 gånger dagligen, före måltid och 1 timme efter måltid (postprandiellt) samt innan sänggåendet. Till att börja med tre dagar per vecka.

Målvärde vid självkontroll av blodsocker

Om 3 värden, lika med eller över nedanstående värden, på en vecka, kontaktar patienten specialistmödravården.

• Faste p-glukos  < 5,3 mmol/L
• Före måltid  < 6,0 mmol/L
• 1 timme efter påbörjad måltid < 8,0 mmol/L
• Före sänggående  < 7,0 mmol/L

Fortsatt handläggning vid avvikande värden:

1. Patienten börjar direkt med dagliga blodsockerprofiler.
2. Överväg ny kontakt med dietist.
3. Om fortsatt höga p-glukosvärden (> 3 värden över målvärdet på en vecka) bör farmakologisk behandling inledas. Ny provtagning av HbA1c och kreatinin vid behov. Ställningstagande till farmakologisk behandling.

Vid samtidig eller senare uppkommen preeklampsi ska kreatinin följas och vid njurpåverkan ställningstagande till utsättning av Metformin i samråd med endokrinolog.

Inga rutinmässiga CTG-kontroller. CTG körs på indikation.

Kontroller under graviditet

• Kostbehandlad graviditetsdiabetes kontrolleras med tillväxtkontroll graviditetsvecka 36 (v. 38 i Jönköping). Indikation för induktion som för övriga gravida.
• Läkemedelsbehandlad graviditetsdiabetes kontrolleras med tillväxtkontroll v. 31-32 och v. 35-36 samt vid behov. Induktion senast v. 41+0.
• Uppföljning med OGTT alternativt f-p-glukos och HbA1c 6 månader postpartum på vårdcentralen. Remiss skrivs runt v. 38.

Inför förlossning

• Om det finns faktorer som talar för ökad risk för neonatalvård (dåligt kontrollerad diabetes, höga insulindoser, LGA-barn m.m.) bör förlossning på sjukhus med neonatalenhet övervägas
• Vid förväntad spontan förlossning kan patienten hänvisas, ingen remiss behövs
• Vid behov av planering inför förlossning tas kontakt med barnmorska på specialistmödravården (tel. 21435) eller förlossningsbakjour (tel. 21420) på kvinnokliniken, Länssjukhuset Ryhov.

Förlossning

Eksjö

Diabetes – Handläggning vid förlossning av patienter med diabetes (lokal vårdriktlinje för Eksjö, dok.id. 227297)

Jönköping och Värnamo

Diabetes - Handläggning vid förlossning av kvinnor med diabetes (lokal vårdriktlinje från Jönköping, dok.id. 233638)

Postpartum

För patient med kost- och motionsbehandlad graviditetsdiabetes finns inga ökade risker, kontroller som vanligt på BB. Vid läkemedelsbehandlad graviditetsdiabetes sätts behandlingen ut när patienten är förlöst och fasteblodsocker kontrolleras de 2 första dygnen, kan även ske i hemmet. Vid f-P-glukos > 6,0 kontaktas diabetesläkare. Uppföljning via vårdcentral enligt ovan.

Vid efterkontroll information om riskökning för typ 2 diabetes senare i livet. Patienten ska rekommenderas att gå ned till normalvikt/ursprungsvikt inom ett år, alternativt innan ny graviditet.

Referenser

• Group HSCR, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002.
• Ignell C, Berntorp K. Evaluation of the relationship between capillary and venous plasma glucose concentrations obtained by the HemoCue Glucose 201+ system during an oral glucose tolerance test. Scand J Clin Lab Invest. 2011;71(8):670-5.
• Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational diabetes. N Engl J Med. 2009;361(14):1339-48.

Relaterad information

• Bra mat – Graviditet och diabetes (6 språk), patientinformation från Region Skåne
• CDC4G – Changing Diagnostic Criteria for Gestational Diabetes in Sweden (www.cdc4g.se)  
• Graviditetsdiabetes (1177), patientinformation
• Socialstyrelsen. Gränsvärde för graviditetsdiabetes. Stöd och beslut om behandling
• Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård.

Lokal information

Eksjö

• Diabetes – Handläggning vid förlossning av patienter med diabetes
  (Eksjö, dok.id. 227297)
• Neonatologi – Neonatal hypoglykemi, barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (dok.id. 241621)

Jönköping och Värnamo

• Diabetes - Handläggning vid förlossning av kvinnor med diabetes (lokal vårdriktlinje från Jönköping, dok.id. 233638)
• Hypogykemi hos nyfödda (lokal vårdriktlinje från Jönköping dok.id. 221138)

Evidensgrad

Evidensgrad 2

Dokumentansvarig

Specialistmödravården i Region Jönköpings län

• Malin Ottehall, kvinnokliniken Jönköping
• Emma Lindqvist, kvinnokliniken Eksjö
• Anna Hallberg, kvinnokliniken Värnamo