Cosmic Vårddokumentation, skyddad journaldata, rekommendation

Vårdpersonal kan skydda journaldata genom att dokumentera i specifika journalmallar eller under specifika sökord som på olika sätt filtrerar hur journaldata speglas upp för användare i Cosmic och för patient via 1177 Journalen.

Observera att skyddande av journaldata ska användas sparsamt. Först efter noga avvägande och endast då bedömning är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att inte skydda journaldata ska journaldata skyddas.

Observera även att vid utskrift/utlämning av journalkopia kommer all journalinformation med, även det som skyddats. Det är alltid viktigt med menprövning innan utlämning av journalkopia. Vid menprövning görs en bedömning av om det finns risk att patienten eller tredje person lider men av att patienten tar del av journalinformationen.

Det finns även möjlighet för patienten att själv ta beslut om att skydda journaldata.

Skyddad journaldata inom sjukvården

Observera att dokumentation på nedanstående journalmallar kommer att bli synlig för patienten via 1177 Journalen.

• Känslig information

Dokumentation som förts under denna journalmall blir endast läsbar inom den egna enheten. Övriga som behöver ta del av informationen måste bryta sekretesspärren och dokumentera en motivering till beslutet.

• Extra känslig information

Dokumentation som förts under denna journalmall blir inte läsbar för någon användare, inte heller inom den egna enheten. Den som behöver ta del av informationen måste bryta sekretesspärren och dokumentera en motivering till beslutet.

I Cosmic hämtas mallarna Känslig information och Extra känslig information via Mall/Lägg till fler alternativ.

Journalanteckning i Cosmic.

Då en bedömning görs att en sekretsspärr behöver hävas kan det göras genom att högerklicka på anteckningshuvudet i journalanteckning. I dialogrutan som kommer upp dokumenteras bedömning och beslut till att sekretesspärren hävs, detta sparas i en journalreferens.

Skyddad journaldata för patient via 1177 Journalen

• Tidiga hypoteser

Här dokumenteras information som behöver vara tillgänglig för andra vårdgivare, men som bedöms olämplig för patienten att ta del av via 1177 Journalen. Det kan vara journaldata som i stunden inte ger vinster att kommunicera till patienten, till exempel preliminära och vaga misstankar om sjukdom.

I Cosmic hämtas mallen Tidiga hypoteser via Mall/Lägg till fler alternativ. I mallen finns endast sökordet Tidiga hypoteser. Mallen ska inte läggas till i annan journalmall, det gör att både mallen och sökordet kommer filtreras bort via 1177 Journalen.

• Våldsutsatt

Här anges information om patienten utsätts eller blivit utsatt för någon form av våld från sin partner, före detta partner eller annan person. Avser såväl psykiskt och fysiskt våld som sexuella övergrepp.

I Cosmic finns det dynamiska sökordet Våldsutsatt i flertalet mallar under den dynamiska mallen Riskbedömning. I vissa mallar finns bara den dynamisk mall Våldsutsatt. Oavsett vilken man väljer så kommer dokumentationen på sökordet Våldsutsatt och undersökorden i den dynamiska mallen filtreras bort via 1177 Journalen. Dokumentationen kommer inte heller att synas under Riskbedömning i Gemensamma dokument.

Diagnos/åtgärd: INGA diagnoser i anteckningen. Detta för att diagnosen inte ska synas i diagnosöversikten på patienten.

Registrera koder: Koderna registreras, men ska INTE läggas i anteckningen.

• Tredje person

Sökordet Tredje person kan användas då vårdpersonal bedömer att information om annan person än patienten är nödvändig att dokumentera för att ge patienten en god och säker vård.

Sökordet kan även användas om uppgifter som berör patientens hälsotillstånd lämnas av annan person än patienten. Exempelvis om en annan person lämnar uppgifter om patienten, men som patienten själv har en annan åsikt om eller information om anhörigs sjukdom som inte patienten känner till.

Sökordet Tredje person måste alltid läggas till via Lägg till sökord, aktuellt sökord finns under <Ingen klass> i vallistan. Det går att lägga till sökordet i samtliga journalmallar. Det går att välja om sökordet ska hamna som huvudsökord eller som ett undersökord. Både sökordet och dess innehåll filtreras bort via 1177 Journalen.

• Oro för att barn far illa (journalmall)

När ett barn far illa eller man misstänker att ett barn fara illa ska alltid en anmälan göras till Socialtjänsten. Journalmallen Oro för att barn far illa ska användas för dokumentation i Cosmic, det som dokumenteras i denna mall filtreras bort så att det inte syns via 1177 Journalen. Innan man dokumenterar bör man läsa igenom gällande rutin, ”Orosanmälan – Barn som riskerar att fara illa”, se länk till sidan Barn och unga på Folkhälsa och sjukvård under Relaterat innehåll i kolumnen till höger.  

I Cosmic hämtas mallen Oro för att barn far illa via Mall/Lägg till fler alternativ.

Patientens möjlighet att skydda journaldata

Patienten kan själv lägga två olika typer av spärrar som reglerar åtkomsten till uppgifter i journalen för vårdgivare. Detta görs via Kontaktcenter.

• Yttre spärr

En yttre spärr av uppgifter i journalen görs om patienten inte vill att journaldata ska vara tillgänglig för andra vårdgivare. Med vårdgivare avses till exempel en region eller en privat läkarmottagning.

Patienten kan välja att inte vara med i Sammanhållen journalföring. Detta innebär att patienten inte vill dela information mellan några andra vårdgivare. Patienten kan också välja att spärra enstaka vårdgivare. Detta kallas yttre spärr.

• Inre spärr

En inre spärr reglerar åtkomsten till uppgifter i journalen för andra vårdenheter hos samma vårdgivare.

Patienten kan spärra anteckningar för olika medicinskt ansvariga enheter inom en regions kliniker och vårdcentraler. Då kan andra vårdenheter bara se att det finns spärrade journaluppgifter. Om man har angett en ”inre spärr” gäller den automatiskt även mot andra vårdgivare ”yttre spärr” för de journaluppgifter som spärrats.