Att göra en samordnad individuell plan(SIP)

Så tar du fram och arbetar med en SIP

Arbetet med SIP sker i sju steg, från bedömning av behov till uppföljning och avslut.

1. Bedöm den enskildes behov av SIP

Personal inom socialtjänst, skola och hälso- och sjukvård ska starta arbetet med en SIP när de bedömer att den enskilde behöver samordnade insatser. Den enskilde och närstående kan också ta initiativ till en SIP. Den enskildes och närståendes bedömning om behovet av en SIP är av stor betydelse. Att neka någon  en SIP bör endast ske i undantagsfall och skälet ska dokumenteras.

2. Samtycke – Den enskilde måste samtycka till möte och informationsöverföring

För att samordna insatser och möjliggöra informationsöverföring mellan huvudmännen och andra aktörer, behöver den enskilde ger sitt samtycke. Ett samtycke kan vara muntligt eller skriftligt. Ett muntligt samtycke ska dokumenteras i journalen. Den som inte kan lämna sitt samtycke har ändå möjligheten att få sina insatser samordnade i en SIP. Närstående ska få möjlighet att delta om den enskilde vill. Om den enskilde inte själv vill delta i planeringen kan en företrädare delta istället, förutsatt att den enskilde samtycker till det.

Samtycke är aldrig generellt. Vid samarbete mellan myndigheter är det viktigt att klargöra vilken typ av uppgifter som får överföras. Informationsöverföringen ska endast röra uppgifter som behövs för att huvudmännen ska kunna utföra sina insatser. Klargör vilken typ av uppgifter som får överföras till annan huvudman och under vilken tid samtycket gäller. Den enskilde har rätt att dra tillbaka sitt samtycke.

När det gäller barn under 18 år ska barnet tillfrågas och informeras. Oavsett barnets ålder är det alltid vårdnadshavarna som ska ge sitt samtycke till SIP-mötet. Barnets ålder och mognad avgör om barnet ska delta i SIP-mötet. Barnets egna önskemål och behov ska framföras i mötet oavsett om barnet deltar eller inte.

3. Förbered tillsammans med den enskilde

Den som tagit initiativ till SIP ska förbereda mötet tillsammans med den enskilde. Behov och önskemål diskuteras och tillsammans med den enskilde bestäms vilka som ska delta på mötet. Förberedelserna handlar om att skapa goda förutsättningar för den enskilde att delta och påverka SIP-mötet, vilket kan se olika ut beroende på den enskildes behov.

SIP utan dröjsmål

Arbetet med SIP ska börja utan dröjsmål, vilket ibland innebär inom några dagar från att behovet är upptäckt. Det är viktigt att den enskildes behov avgör när arbetet startar. Ibland kan det vara nödvändigt med en omedelbar planeringsinsats.

4. Bjud in till SIP-möte

Personens behov, situation och önskemål är avgörande för vilka aktörer som bjuds in till SIP-mötet.  Inbjudan skickas skriftligt. De inbjudna ska meddela om man kommer delta på planeringsmötet. Vid förhinder ska en ersättare utses inom den egna verksamheten. Ersättaren ska vara väl insatt i personens situation. Aktörer som är viktiga att bjuda in men som ännu inte har någon aktuell relation till den enskilde ska kontaktas separat. Aktören får då själv avgöra om den ska vara med eller inte. Samordningen med SIP ersätter inte det sedvanliga remissförfarandet.

5. Upprätta SIP

En SIP upprättas på ett SIP-möte, som sker bäst där behoven ska tillgodoses, men kan genomföras på annan plats som bedöms lämplig. Situationen och personens önskemål är avgörande.

Mötet ska utgå från den enskildes behov och vad som är viktigt för den enskilde. Detta ska dokumenteras. Handlingsplan för möjliga och förväntade situationer ska framgå av planen. Lång- och kortsiktiga mål ska tydligt framgå, där insatser för att nå målen ska beskrivas. Plats och datum för uppföljning ska dokumenteras.

Vid mötet bestäms vem som har det övergripande ansvaret för planen. Hen är ansvarig för att sammankalla till uppföljningsmöte och har ansvaret för att följa upp de insatser som planerats. Den enskildes önskemål, behov och insatsernas karaktär ska vara vägledande för vem som utses till ansvarig för planen.

Dokumentation

I mallen för SIP dokumenteras behov, mål och insatser som ska samordnas, ansvar och kontaktpersoner. Texten ska vara enkel att förstå och formulerad så att den utgår från personens behov. SIP lämnas till den enskilde och om den enskilde så önskar, till närstående. SIP lämnas också till övrigt närvarande som inte har tillgång till verksamhetssystemet Cosmic Link. Den enskilde har tillgång till SIP via 1177 Vårdguidens e-tjänster.

SIP ersätter inte den dokumentation som respektive huvudman är skyldig att göra. Originalet lämnas till den enskilde.

Genomförande av insatserna

Efter mötet ansvarar samtliga för att utföra sina insatser enligt planen. Om den enskildes livssituation förändras väsentligt ska ansvariga för insatserna träffas tillsammans med den enskilde för att följa upp arbetet.

Kostnader för den enskilde

Ett SIP-möte är inte att betrakta som ett vårdbesök inom Region Jönköpings län och kommunen utan utgör en planering och är därmed avgiftsfritt för den enskilde.

6. Uppföljning av SIP

En SIP ska följas upp. Den enskildes behov och typen av insatser avgör hur och när uppföljning ska ske. Under uppföljningen utgår man ifrån den upprättade SIP-en. Om den enskilde fortfarande behöver en SIP kan antingen den tidigare revideras eller en ny SIP upprättas beroende på hur stora förändringarna är.

7. Avslutning

Den samordnande planeringen avslutas när den enskildes mål är uppfyllda, när det inte längre finns behov av samordning eller då den enskilde drar tillbaka sitt samtycke. Varje huvudman ansvarar för att dokumentera avslutet.