Vårdinformationshantering Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Reumatoid artrit (RA)

Komplettering till grundmanualer för Cosmic

Varför strukturerad vårdinformation?

För den fortsatta utvecklingen av regionernas vårdinformationsmiljöer är det viktigt att det är ordning på användningen av begrepp, termer, kodverk, klassifikationer, informationsstruktur, modeller och standarder inom hälso- och sjukvården. Detta är en förutsättning för att informationen ska kunna återanvändas i olika syften, utan att förlora sitt sammanhang eller sin betydelse. Det är också en förutsättning för att uppgifter ska kunna föras över mellan system och tolkas på samma sätt oavsett i vilket system de hamnar.

Alla regioner håller på att införa nya eller vidareutvecklade vårdinformationssystem. Dessa ska anpassas och fyllas med innehåll. Det finns stora vinster för regionerna i att arbeta tillsammans kring strukturerad vårdinformation, men det krävs även en gemensam ledning och styrning, både nationellt och regionalt, för att säkra en följsamhet till överenskomna tillämpningar av till exempel standarder och kodverk.

För ökad delaktighet och samverkan mellan patienter och vårdpersonal är en strukturerad informationshantering av stor vikt. Att återfinna rätt information på rätt plats i rätt tid ger förutsättningar för att planera och kunna sätta in rätt insatser för varje enskild patient, samt att som enskild patient lätt kunna hitta sin information för sina insatser och behandling via t ex Journalen via nätet. Struktur och standard blir därför nyckelord i utformandet av vårdinformationen.

Hur kan vi använda strukturerad vårdinformation

För att kunna följa en patients process under hela vårdkedjan används ett flertal delar av Cosmic som system; t ex ramverk för urval av enheter och medarbetare, patientkort med allmän information, modul för remiss, modul för resursplanering där bokningar och väntelistor hanteras, modul för vårdadministration med enhetsöversikt, kassahantering och inskrivningar, modul för vårddokumentation där kronologisk journal, vårdplaner, journaltabeller hanteras, läkemedelsmodul för ordinationer, recept, BOS för provtagning osv.

Samtliga delar av Cosmic berörs för enskilda patienters vårdförlopp, men också för att ge möjlighet till uppföljning och analys av hur resultaten ser ut på gruppnivå.

För att kunna fånga utdata kontinuerligt för de olika blocken i de nationella riktlinjerna kommer RJL att skapa färdiga utdatarapporter. För att rätt data ska kunna fångas i rapporterna kräver det enhetlig och strukturerad vårdinformationshantering inom RJL för patientgruppen.

Detta dokument ger en beskrivning av påverkan på olika moduler i Cosmic samt hur olika arbetsuppgifter tillkommer vid införande av Vårdförlopp RA. Beslut behöver tas om vilka roller som bör hantera de olika uppgifterna. Detta måste hanteras internt inom verksamheten för att tydliggöra vem som ska göra vad.

Nedan beskrivs vad som behöver registreras i Cosmic för att kunna följa upp enligt de nationella riktlinjerna, samt förstås för att kunna följa patienten genom hela vårdförloppet.

Begreppsbeskrivningar

Flödesmodellen

Patienters väg genom vården kan se väldigt olika ut! En vårdprocess kan vara mycket kort - kanske bara några minuter eller timmar - eller pågå i månader och år.

Vård kan handla om begränsade problem och frågeställningar - eller om hela människan, bokstavligen om liv eller död.

Trots alla olikheter kan man i de allra flesta vårdprocesser hitta ett gemensamt mönster. Flödesmodellen - Patientens väg genom vården - beskriver detta mönster av beslutspunkter och aktiviteter.

Flödesmodellen är ett verktyg för att styra och följa upp vårdens huvudprocesser, utvecklad i samverkan mellan många landsting och regioner. Den har använts för uppföljning av väntetider i vården sedan 1998 och har nu vidareutvecklats till en sammanhängande, nationell grundmodell för att systematiskt fånga information om vårdflöden.

Med flödesmodellens sju mätpunkter och processteg fångas uppgifter om patientens väg genom vården på ett enhetligt sätt, t ex:

• orsaker till att patienter söker vård
• vårdens bedömning av individens hälsotillstånd
• beslut om åtaganden och åtgärder
• resultat i form av förändringar i patienters hälsotillstånd
• ledtider och väntetider i vårdflödet

Med hjälp av Flödesmodellen ges relevant, detaljerad information som speglar olika delar av patientens väg genom vården. Den ger t.ex. svar på om vårdgarantin har uppfyllts och visar vilka flaskhalsar som finns i verksamheten.

Region Jönköpings län har byggt upp Cosmic, som är regionens vårdinformationssystem, med Flödesmodellen som grund, för att kunna följa patientens väg genom vårdkedjan. Detta ger goda förutsättningar för arbetet med vårdförloppen.

För mer information se Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt Övergripande funktioner/Flödesmodellen - Patientens väg genom vården (SKR) samt Flödesmodellen – koppling till Cosmicstruktur RJL

Vårdinformationssystem

Ett vårdinformationssystem

• är mer än journaldokumentation
• skapar förutsättningar för en helhetsbild av patientens vårdprocess
• ger underlag för gemensam dialog och beslut tillsammans med patient
• är ett administrativt stöd för kontakter, avgifter och tillgänglighetsuppföljning
• är en gemensam dokumentation, möjliggör minskad dubbeldokumentation och kan eliminera onödiga arbetsmoment
• ger underlag för kostnadsberäkningar och budgetarbete
• ger underlag för verksamhetsuppföljning och utveckling
• möjliggör kommunikation mellan olika vårdaktörer
• ger underlag för beslutsfattare
• ger information för rätt beslut och råd vid användning av kliniska beslutsstöd (CDSS)

Syftet med vårdinformationssystem är att bidra med högkvalitativ och effektiv sjukvård för patienter och vårdpersonal, ge underlag för uppföljning och utveckling samt för medicinsk forskning. Vårdinformationssystemen ger även stöd för patient och närstående och bidrar till ökad delaktighet och gemensam planering.

Hur används Cosmics olika delar?

Ingång i vårdförloppet ska ske vid välgrundad misstanke om RA.

Välgrundad misstanke om RA föreligger om patienten:
• är över 18 år
• har ledvärk eller svullna leder där annan orsak till symtomen som till exempel trauma, gikt eller infektion har uteslutits.

samt att patienten har minst en av följande:
• symmetrisk småledsartrit
• minst en svullen led samt positivt anti-CCP-test är
• minst en svullen led samt artritförändringar på röntgen
• ledvärk i händer eller fötter samt positivt anti-CCP-test.

Typiska symtom för diagnostiken:
ledsvullnad
ledömhet
rörelsesmärta
morgonstelhet

Remiss

Specifik remissmall till reumatologen framtagen för Vårdförlopp RA, som stöd för remittenten, och mallen innefattar de kriterier som gäller för misstanke enligt kunskapsstödet.
Remissmallen öppnas genom att välja Vårdbegäran PSVF medicin
Mallen har fasta kriterier att fylla i (enligt nationella kunskapsstöd)

Vid acceptans av remiss på Reumatologmottagningen klassificering mot vårdåtagande enligt nedan.

Vårdåtagande

Nytt vårdåtagande för medicinkliniken – Vårdförlopp RA (medicin)
Nytt vårdåtagande för rehabiliteringscentrum – Vårdförlopp RA (rehabcentrum)

Vårdåtagande startas upp när remiss accepteras.
Vårdåtagande omklassificeras på reumatologen till Reumatologi när vårdförloppet avslutas och övergår i ”vanligt” reumatologiflöde.
Vårdåtagandet omklassificeras på Rehabcentrum till Rehab reumatologi, alternativt avslutas när vårdförloppet avslutas.

Båda dessa vårdåtagande läggs samman i utdatarapport för att kunna följa upp helheten kopplat till inblandade enheter. Detta förutsatt att förloppet först startats hos reumatologen, och att vårdåtagandet är klassificerat med Vårdförlopp RA på båda enheterna. Triggern blir att det är pågående på båda enheterna. De som har ett pågående vårdförlopp RA på Rehabcentrum före en klassificering hos reumatologen exkluderas 

Resursplanering

Rekommendation att använda Kategori 2 vid bokning av uppföljningar; efter 3 månader (RC), 6 månader (RC) och 12 månader (Reumatologen). Se bokningsrutiner för Reumatolog och Rehabcentrum.
Ger stöd i bokningsrutinerna och bra underlag för utdata

Vårdkontakt

De vårdkontakter som skapas under vårdåtagande Vårdförlopp PSVF RA ska alltid var kopplade till korrekt remiss/vårdåtagande.  Kontrollera i vårdkontaktväljaren så att det är rätt.

Beställning och svar

Labprover

Provtagningsunderlag och svar återfinns i BOS.

Radiologi

Röntgenremisser och svar finns i nuläget i ROS.

Vårddokumentation

Diktatmallar ska finnas som stöd för vilka sökord som är viktiga att använda. Tas fram av vårdadministratör på Reumatologen tillsammans med personal som dikterar.

Journalmall PSVF Vårdförlopp start och avslut 

Mallen PSVF Vårdförlopp start och avslut har sökord för att ange vilken typ av vårdförlopp som startas, samt datum för start, och på samma sätt vid avslut, då anges vilket vårdförlopp som avslutas och datum för avslut. Vid avslut av vårdförlopp anges även anledning till avslut utifrån en fastställd flervalslista.
Dokumentation görs av reumatologmottagningen

Utdata: Dokumentation i denna mall möjliggör uppföljning av hur många vårdförlopp som genomförs samt hur lång tid patienter befinner sig kopplade till vårdförloppet.

Presentation av PSVF Vårdförlopp start och avslut

Presentation av startade och avslutade vårdförlopp kommer att visas i den nya journalvyn Personcentrerat sammanhållet vårdförlopp

Sökord i Cosmic för att följa patientens status

Sökorden har fasta värden eller numeriska fält. Kommer att ligga till grund för utdatarapporter

Sökorden finns i ett stort antal journalmallar. För reumatologen:

Besök reumatologi, Besök specialistsjuksköterska, ICF besök lång ny samt Distanskontakt ICF lång ny.

Överenskommelse (Patientkontrakt)

Rekommendation att dokumentera under sökordet Överenskommelse enligt fastställd modell för RJL.  Här tydliggörs vad man kommit överens om med patienten, ansvarsområden och vägval samt vad som planerats.

Verksamheten kan själv besluta om och lägga in ett lokalt frasminne med mer ”färdig textmassa” som är riktad mot standard för RA-patienter. Frasminnesadministratör på kliniken kan lägga in ett sådant frasminne om verksamheten beslutar sig för en sådan modell.

Mer information om olika lösningar i Cosmic finns i bildspelet Patientkontrakt – befintliga lösningar för dokumentation i Cosmic, som återfinns på intranätet under Cosmic/Vårddokumentation.
Arbetet med Patientkontrakt och olika typer av planer pågår och kan komma att förändras över tid

Levnadsvanor

Påminnelse om att (D)Levnadsvanor (status) och (D)Åtgärd levnadsvanor är dynamiska mallar som måste öppnas för att komma åt aktuella sökord. Viktigt att registrering sker under sökord med numeriska värden eller fasta texter för att kunna följa förändringar i patientens levnadsvanor.

Påminnelse: Dynamiska sökord är de som har ett (D) framför sig i journalmallarna. Det öppnas genom att man väljer Ja och tabbar två gånger. Då kommer samtliga undersökord att visa sig.

Statussökorden för rökning, alkohol, fysisk aktivitet, kost, dokumenteras under korrekta sökord i det dynamiska sökordet (D)Levnadsvanor, för att kunna följa status över tid.
Exempel

Åtgärdssökorden för levnadsvanor dokumenteras under korrekta sökord i det dynamiska sökordet (D)Åtgärd levnadsvanor.

(D)Levnadsvanor

(D)Åtgärd levnadsvanor

För manual och utbildningsfilm för dynamiska mallar/sökord och registrering av levnadsvanor se Manualer för Cosmic på intranätet, avsnitt Vårddokumentation/Levnadsvanor

Diagnoskoder

De koder som ingår i PSVF är identifierade och ska vara kända inom reumatologen

M05.8L Erosiv reumatoid artris, RF-positiv och ACPA-positiv
M05.8M Erosiv reumatoid artris, RF-positiv och ACPA-negativ
M05.8N Erosiv reumatoid artris, RF-positiv och ACPA ospecificerad
M05.9L Reumatoid artrit, RF-positiv och ACPA-positiv
M05.9M Reumatoid artrit, RF-positiv och ACPA-negativ
M05.9N Reumatoid artrit, RF-positiv och ACPA ospecificerad
M06.0L Reumatoid artrit, RF-negativ och ACPA-positiv
M06.0M Reumatoid artrit, RF-negativ och ACPA-negativ
M06.0N Reumatoid artrit, RF-negtiv och ACPA ospecificerad
M06.8L Erosiv reumatoid artrit, RF-negativ och ACPA-positiv
M06.8M Erosiv reumatoid artrit, RF-negativ och ACPA-negativ
M06.8N Erosiv reumatoid artrit, RF-negativ och ACPA ospecificerad
M06.4 Inflammatorisk polyartrit
M069 Reumatoid artrit, ospecificerad
M13.0 Polyartrit, ospecificerad
M13.1 Monoartrit som ej klassificeras annorstädes
M13.8 Annan specificerad artrit
M13.9 Artrit, ospecificerad.

Läkemedel

Ordinarie arbetssätt, inga extra registreringar.
Andel patienter som hämtat ut DMARD/bDMARD/tsDMARD på apoteket inom 3 månader efter RA-diagnos hämtas från LM-modulen förskrivna läkemedel.

Avslut vårdförlopp RA

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:
• diagnos RA kan inte fastställas
• uppföljningsbesöket vid 12 månader har skett

Avslut av vårdförlopp sker genom avslut av vårdåtagande, om misstanke avskrivs eller om patienten inte är aktuell för fortsatt vård.

Vårdåtagande omklassificeras på reumatologen till Reumatologi när vårdförloppet avslutas och övergår i ”vanligt” reumatologiflöde.
Vårdåtagandet omklassificeras på Rehabcentrum till Rehab reumatologi, alternativt avslutas när vårdförloppet avslutas.

Dokumentera även i mallen PSVF vårdförlopp start och avslut och registrera under de tre sista sökorden för Avslut inom; Typ av vårdförlopp, anledning avslut vårdförlopp samt datum för avslut av vårdförlopp.
Dokumentation görs av Reumatologmottagningen.

Uppföljning

För att kunna följa upp patienter över tid, samt att kunna följa upp hela vårdförlopp med grupper att patienter, krävs en strukturerad vårdinformation, där dokumentation görs på rätt plats under rätt sökord med numeriska värden eller färdiga fasta texter. När kunskapsunderlagen förändras behöver också vårdinformationsflödet förändras. Detsamma gäller om verksamheten själva önskar uppföljning inom något speciellt område som idag inte kan fångas strukturerat. Kontakt kan då tas med Folkhälsa och sjukvård, sektion e-hälsa för utveckling av dokumentationsrutiner.

Viktigt att arbetsflödet mellan akutmottagning och vårdavdelning sker strukturerat och man vet vem som gör vad.
VAD, HUR, VEM, NÄR blir angelägna frågor att förstå för att varken patienten eller vårdinformationen ska hamna ”mellan stolarna”.

Mätningar och uppföljning kommer att hämta information från hela Cosmicsystemet;
Vårdåtagande, planerade/bokade/utförda vårdkontakter samt kopplade aktiviteter till dessa kontakter i olika moduler, som journaldokumentation, läkemedel, remiss, BOS osv. Det innebär att vårdinformationshanteringen kommer att behöva användas standardiserat i enlighet med den struktur vi tagit fram med kunskapsunderlagen som grund.