Överenskommelse kring samverkan gällande vård och stöd för personer med psykiatriska tillstånd.

Upprättad mellan Jönköpings läns 13 kommuner och Region Jönköpings län.

Inledning/ bakgrund

Samverkansöverenskommelser mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län tas fram som stöd för att tydliggöra respektive huvudmans ansvar för målgrupper som behöver samplanerade insatser. Länsöverenskommelserna underlättar framtagandet av långsiktiga strukturer för samverkan och ger förutsättningar för att insatser kan ske samordnat inom området psykisk hälsa, både på regional och lokal nivå.

Region Jönköpings län och länets kommuner har utifrån dessa förutsättningar antagit denna samverkansöverenskommelse avseende vård, stöd och behandling för personer med psykiatriska tillstånd, som har behov av insatser från båda huvudmännen.

Begreppet psykiatriska tillstånd ersätter i stor del begreppet psykiska funktionsnedsättningar och avser personer med psykiatriska sjukdomar och syndrom samt neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Dock finns begreppet psykisk funktionsnedsättning fortfarande kvar i dokumentet där det i sammanhanget syftar specifikt på funktionsnedsättningen.

Utöver denna övergripande samverkansöverenskommelse behöver specifika överenskommelser eller riktlinjer arbetas fram. Lokala avtal/överenskommelser kan behövas mellan huvudmännen för att reglera lokala förhållanden, specifika verksamheter, specifika arbetsområden och lokala rutiner.

Syftet

Syftet med överenskommelsen är att tydliggöra ansvarsområden och former för samverkan, samt utgöra ett stöd för bättre resursutnyttjande. Överenskommelsen är en grund och ett stöd för det gemensamma arbetet mellan kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län. Samarbetet ska präglas av öppenhet och god ömsesidig information. Insatserna ska samordnas mellan huvudmännen för att skapa kontinuitet utifrån den enskildes behov.

Målgrupp

Målgrupper för överenskommelsen är personer över 18 år med psykiatriska tillstånd som har behov av insatser från båda huvudmännen. Närstående ingår också i målgruppen. Barn och unga med psykiatriska tillstånd regleras i specifika överenskommelser.

Parter

Parter i denna överenskommelse är var och en av kommunerna i Jönköpings län och Region Jönköpings län, vilka fortsättningsvis benämns huvudmännen. Med Region Jönköpings län avses specialistpsykiatri och primärvård. Samverkan mellan specialistpsykiatri och primärvård regleras i allmänt kliniskt kunskapsstöd. Denna överenskommelse gäller även då huvudmännen ingått avtal med annan utförare.

Deltagare

Överenskommelsen har utformats i en arbetsgrupp bestående av representanter från länets kommuner och Region Jönköpings län. I arbetsgruppen har även peer ingått som representant för personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa.

Giltighetstid

Beslut om överenskommelsen togs i ReKo (Ledningsgruppen för samverkan Region Jönköpings län och länets kommuner) 2025-09-30. Överenskommelsen följs upp minst vartannat år av strategigrupp psykiatri och missbruk inom ramen för ledningssystem för samverkan och revideras vid behov.

Utgångspunkter

Region Jönköpings län och länets kommuner har ett lednings- och samverkanssystem gällande hälsa, vård, social välfärd, skola och fritid. Ledningssystemet för samverkan utgår från invånarens behov och fokuserar på att uppnå bästa möjliga kvalitet. Ledningssystem i samverkan tar löpande/vid behov fram överenskommelser, avtal och dokument när det finns behov att tydliggöra samverkan (se kap 3).

Andra länsövergripande överenskommelser, avtal och dokument med koppling till målgruppen

Nedanstående tabell beskriver befintliga överenskommelser och avtal som reglerar samverkan och samordning mellan huvudmännen med koppling till målgruppen.

Lagstiftning med koppling till överenskommelsen

Huvudmännens ansvar för vård och stöd om personer med psykiska tillstånd regleras främst i socialtjänstlagen (SoL), lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag om rättspsykiatrisk vård (LRV). Även annan lagstiftning kan vara relevant för dessa målgrupper.

Lagstiftningen slår även fast att organisationer som företräder personer som berörs av överenskommelsen eller deras närstående bör ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet.

Kunskapsstyrning

Huvudmännen ska arbeta utifrån bästa tillgängliga kunskap. Detta kräver att professionen, förutom att erbjuda evidensbaserade insatser, också ska väga in individens erfarenheter, behov och situation tillsammans med sin egen expertis och erfarenhet. Till hjälp finns t.ex. nationella riktlinjer, vård- och insatsprogram och personcentrerade sammanhållna vårdförlopp. Där framgår vilka insatser som huvudmännen i första hand ska genomföra för personer som omfattas av överenskommelsen.

En förutsättning för att åstadkomma en kunskapsbaserad praktik är att verksamheterna skapar en struktur för kunskapsutveckling och systematiskt uppföljningsarbete, som är integrerat i verksamheterna.

Barnrättsperspektiv

Sedan den 1 januari 2020 gäller barnkonventionen som svensk lag. Det innebär att barns rättigheter tydligare ska genomsyra all offentlig verksamhet och det ska alltid göras en bedömning av vad som är barnets bästa.

Barn och unga som närstående ska särskilt uppmärksammas och huvudmännen ska verka för att deras behov tillgodoses skyndsamt och utan fördröjning. Vid misstanke om att ett barn far illa ska detta genast anmälas till socialtjänsten.

För barn och unga med egna behov av sjukvårdens och/eller socialtjänstens insatser är det angeläget att kontinuiteten bibehålls i övergången mellan insatser för ungdomar och vuxna.

Brukarinflytande

Att ta till vara den erfarenhet, kunskap och det engagemang som finns hos patienter, brukare och närstående är centralt för kvaliteten i vården och omsorgen. Brukarinflytande sker på flera nivåer, organisations- verksamhets- och individnivå.

Huvudmännen har tillsammans arbetat fram en struktur där patient- brukar- och närståendeerfarenheter tas tillvara som en naturlig del i hela processen vad gäller planerings- och utvecklingsarbete. Detta sker bland annat genom peernätverket som består av personer med egen erfarenhet av psykisk ohälsa. För att bli peer genomförs en utbildning som rustar personen att dela sina erfarenheter i arbetet för ökad psykisk hälsa. 

Strukturen omfattar även samverkan med brukarorganisationer där organisationer och huvudmän tillsammans lär av varandras verksamhetsområden med ett gemensamt mål, att öka inflytande och delaktighet. Detta behövs för att rätt insatser på bästa sätt ska kunna erbjudas invånare i Jönköpings län.

Ledningssystem för samverkan

Mellan Region Jönköpings län och länet kommuner finns en framarbetad struktur för ledning och styrning i samverkan. Strukturen omfattar både politisk nivå och tjänstemannanivå.

Följande värdegrund är utgångspunkten för all samverkan:

• vi utgår från invånarnas behov
• vi samarbetar aktivt över organisations- och huvudmannagränser så att de stärker den enskildes upplevelser av sammanhang och helhet
• vi bemöter varandra med respekt och visar tillit
• vi lär av varandra och tar tillvara varandras kompetens.

Strategiska samverkansområden rörande målgruppen för denna överenskommelse hanteras i Strategigrupp psykiatri missbruk. Strategigruppen består av representanter från båda huvudmännen.

På länsdelsnivå finns organiserad samverkan inom respektive länsdel. Denna samverkan är inte identiskt organiserad. Vid behov tillsätts arbetsgrupper i aktuella frågor.

Strategigrupp psykiatri missbruks gemensamma mål

I strategigruppens årliga handlingsplan framgår att målet för strategigruppens arbete är att personer med psykisk ohälsa ska få insatser, vård, stöd och rehabilitering samt möjlighet till återhämtning så att de, utifrån egna önskemål samt behov, kan leva i samhällsgemenskap med andra.

Denna överenskommelse hanterar specifikt samverkan för personer med psykiatriska tillstånd.

Ansvarsfördelning

Då den enskilde behöver insatser från båda huvudmännen har de ett gemensamt ansvar för att samordna insatserna och att involvera de verksamheter som behövs i planeringen av vård och andra insatser. Ansvar för hälso- och sjukvård delas mellan Region Jönköpings län och den kommunala hemsjukvården.

Respektive huvudman ansvarar för att verkställa sitt åtagande inom den egna organisationen.

Gemensamt ansvarstagande

Huvudmännen har ett gemensamt ansvar för följande områden;

• förebyggande insatser, information, rådgivning, stöd och vägledning
• tidigt upptäcka behov av insatser
• motivera den enskilde att ta emot stöd och behandling
• initiativ till att upprätta en samordnad individuell plan
• rehabiliterande insatser för att den enskilde ska nå stabilitet i sin dagliga livsföring
• att ge den enskilde stöd till ökat självbestämmande, delaktighet och inflytande
• information, råd och stöd till närstående, där barns behov särskilt ska beaktas
• tillgodose behov av hjälpmedel
• planering och uppföljning vid gemensamma placeringar i boendeform utanför det egna hemmet
• samordning av insatser vid öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård
• implementera aktuella nationella riktlinjer och kunskapsstöd
• utveckla samarbetsformer tillsammans med Samordningsförbunden (samverkan mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, länets kommuner och Region Jönköpings län).

Samordnad individuell plan (SIP)

Personer som har behov av insatser och stöd från både hälso- och sjukvård och socialtjänst kan behöva hjälp med samordning av insatser. Samordnad individuell plan, SIP, är ett verktyg som ska användas vid behov av samordning och som bidrar till ett helhetsperspektiv, delaktighet och avlastning för individen.

SIP är den enskilde personens plan och ett verktyg för samverkan och förenklar för alla berörda att snabbt få en överblick över alla pågående och planerade insatser. Samordning ska erbjudas då det ger ett mervärde för den enskilde personen.

Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål och ska upprättas tillsammans med den enskilde samt närstående, om det är lämpligt och den enskilde samtycker. Huvudmännen ska säkerställa delaktighet, samordning, tillgänglighet och samverkan, med den enskildes perspektiv som utgångspunkt.

Ytterligare information finns i överenskommelsen om samordnad individuell plan med tillhörande rutiner.

Suicidprevention

För personer med psykisk funktionsnedsättning finns en förhöjd risk för självmord. För att främja psykisk hälsa och arbeta suicidpreventivt sker flera insatser samtidigt, både på nationell-  regional och lokal nivå. För att uppnå störst effekt behöver insatserna i Jönköpings län planeras strategiskt och i samverkan. På lokal nivå finns flera samverkanspartner såsom Region Jönköpings län, länets kommuner, civilsamhälle, blåljusverksamheter och POSOM (Psykiskt Och Socialt Omhändertagande).

Den regionala suicidpreventiva samordnaren har i uppgift att samordna det suicidpreventiva arbetet i Jönköpings län. En handlingsplan finns framtagen som beskriver det suicidpreventiva arbetet i länet.

Våld i nära relationer

Våld i nära relationer kan förekomma i alla typer av nära relationer. Personer med psykisk funktionsnedsättning som kommer i kontakt med hälso- och sjukvård och socialtjänst bör rutinmässigt tillfrågas om våldsutsatthet. Detta då personer med funktionsnedsättning riskerar att utsättas för våld i högre utsträckning än andra.

Individer som utsatts för våld ska erbjudas vård- och stödinsatser och dessa behöver ske snabbt och samordnat utifrån individens perspektiv. Även individer som utövar våld ska uppmärksammas och erbjudas stöd och behandling.

Länsstyrelsen, länets kommuner och Region Jönköpings län har tillsammans tagit fram en regional strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer. Syftet med strategin är att främja det regionala och lokala arbetet med att förebygga och bekämpa våld samt främja samverkan bland länets berörda aktörer.

Kommunernas ansvar för målgruppen

Kommunen ansvarar för insatser enligt socialtjänstlagen (SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Kommunen ska:

• verka för att målgruppen ska få möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra
• genom uppsökande och förebyggande verksamhet informera målgruppen om socialtjänstens stöd och insatser             
• utreda behov, besluta om och verkställa insatser enligt SoL och LSS
• erbjuda meningsfull sysselsättning och social samvaro
• planera för och inrätta bostäder med särskild service för personer med psykisk funktionsnedsättning
• erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående (anhörigstöd)
• tillhandahålla hälso- och sjukvårdsinsatser inklusive rehabiliterande insatser till och med sjuksköterskenivå i bostäder med särskild service och hemsjukvård enligt överenskommelse mellan kommunerna i länet och Region Jönköping län samt framtagna riktlinjer.

Region Jönköpings läns ansvar för målgruppen

Region Jönköpings län ansvarar för hälso- och sjukvård enligt HSL, lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV):

• psykiatrisk utredning inklusive bedömning av psykisk funktionsnedsättning
• behandling inklusive psykoedukation och rehabilitering i såväl öppen som sluten psykiatrisk vård
• behandling i heldygnsvård
• medicinsk utredning och behandling inklusive tillnyktring och abstinensbehandling
• somatisk vård samt specialiserad hemsjukvård till personer över 18 år i enlighet med hemsjukvårdsavtalet och framtagna riktlinjer
• behandling vid läkemedelsberoende
• läkarinsatser i boende med särskild service
• initiering av vårdplanering för patienter som är utskrivningsklara från slutenvård eller som kan bli aktuella för öppen psykiatrisk tvångsvård samt öppen rättspsykiatrisk vård
• hälso- och sjukvårdsinsatser för personer på behandlingshem i enlighet med Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer (ISBN: 978-91-7585-176-1)
• råd och stöd till personer som tillhör målgruppen LSS.

Implementering och uppföljning

Implementering

Respektive huvudman ansvarar för att denna överenskommelse blir känd och använd i den egna organisationen.

Gemensam uppföljning och utvärdering

Gemensamma mått, mål och aktiviteter beslutas och följs upp i strategigrupp psykiatri missbruk i samband med den årliga handlingsplanen.

Överenskommelsen följs upp minst vartannat år inom ramen för ledningssystem för samverkan, strategigrupp psykiatri missbruk och revideras vid behov.

Varje huvudman har skyldighet att informera de andra huvudmännen om planerade förändringar i den egna verksamheten som kan påverka förutsättningar för samverkan eller samordning eller få andra konsekvenser för de andra huvudmännens verksamheter.

Avvikelser

Hur eventuella avvikelser från denna överenskommelse hanteras framgår av den länsgemensamma överenskommelsen, Avvikelser i samverkan.

Referenser

• Begrepp inom området psykisk hälsa, version 1.1. Socialstyrelsen, 2024
• Ledningssystem för samverkan Region Jönköpings län och kommunerna gällande hälsa, vård och omsorg.
• Handlingsplaner för forum inom Gemensamt ledningssystem för samverkan 2025, Strategigrupp psykiatri missbruk.
• Regional handlingsplan för suicidprevention i Jönköpings län 2023-2025.
• Strategi för att förebygga och bekämpa mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer Jönköpings län 2020–2026.