Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic

Enligt HSLF-FS 2016:40 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården, ska vårdgivaren säkerställa att det finns rutiner för hur uppgifter ska dokumenteras i patientjournalen. Enligt föreskriften (5 kap, 5§) ska patientjournalen bland annat innehålla uppgifter om ordinationer och ordinationsorsak.

För att säkerställa en enhetlig dokumentation kring läkemedel i journalsystemet Cosmic i Region Jönköpings län så har Läkemedelskommittén tillsammans med länets chefläkare tagit fram denna vårdriktlinje. Varje verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) eller av tandvårdslagen (1985:125) ska i sin lokala rutin för ordination och hantering av läkemedel beskriva hur dokumentationen utförs inom verksamheten.

För förklaring av nedan använda termer och begrepp (läkemedelsavstämning, läkemedelsgenomgång etc.) hänvisas till vårdriktlinjer för Ordination och hantering av läkemedel.

Dokumentation av läkemedelsavstämning

Dokumentation av en läkemedelsavstämning görs under sökord ”Läkemedel”.

Läkare vid in- och utskrivning på sjukhus

Vid inskrivning på sjukhus dokumenteras att läkemedelslistan är avstämd och uppdaterad, samt med vem/ vilka den är avstämd. Om det inte gått att stämma av läkemedelslistan vid inskrivning ska det framgå i inskrivningsanteckningen, så att läkemedelslistan kan stämmas av så snart som det är möjligt under vårdtiden.

Vid utskrivning från sjukhus dokumenteras i epikrisen att patientens aktuella läkemedel finns dokumenterade i den uppdaterade läkemedelslistan i Cosmic, samt att patienten fått tillgång till läkemedelslistan.

Läkare vid mottagningsbesök

Vid mottagningsbesök dokumenteras att läkemedelslistan är avstämd och uppdaterad, samt med vem/vilka den är avstämd.

Sjuksköterska och farmaceut på mottagning eller vårdavdelning

Sjuksköterska eller farmaceut på mottagning eller vårdavdelning dokumenterar att läkemedelslistan är avstämd och med vem/ vilka den är avstämd, samt eventuella avvikelser från ordinerad behandling (t.ex. att patienten inte längre använder ett visst läkemedel).

Dokumentation av läkemedelsförändringar

Dokumentation av läkemedelsförändringar görs under sökord ”Läkemedelsförändring”

In- eller utsättning, tillfälligt pausad behandling samt dosjusteringar dokumenteras i daganteckning eller mottagningsanteckning. Läkemedel anges tillsammans med orsak till förändringen, behandlingstid, behandlingsmål och planerad uppföljning. Plan för dostitrering eller nedtrappning av läkemedel kan dokumenteras vid ett tillfälle.

I epikris dokumenteras läkemedelsförändringar som rör patientens fortsatta behandling efter utskrivning. Läkemedel anges tillsammans med orsak till förändringen, behandlingstid, behandlingsmål och planerad uppföljning.

Dokumentation av läkemedelsgenomgång

Läkare

Genomförd enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång dokumenteras under sökord ”Läkemedelsgenomgång”. Under sökordet finns fasta värden: ”Enkel läkemedelsgenomgång genomförd”, ”Fördjupad läkemedelsgenomgång genomförd” samt ”Ej aktuellt”. Genom att klicka på ”pratbubblan” vid sökordet går det att lägga till en kommentar. I kommentaren kan plan för fortsatt läkemedelsbehandling och eventuella läkemedelsrelaterade problem dokumenteras. Dokumentation under sökordet ”Läkemedelsgenomgång”, fast val och eventuell kommentar, speglas i Gemensamma dokument, Medicinsk bakgrund.

Vid användning av bedömningsinstrument, t.ex. Phase-20, dokumenteras dessa under sökord ”Bedömningsinstrument”. För mer information om dokumentation av Phase-20, se informationen Användning av PHASE-20 vid läkemedelsgenomgång.

Eventuella läkemedelsförändringar i samband med läkemedelsgenomgången dokumenteras enligt punkten Dokumentation av läkemedelsförändringar under sökord ”Läkemedelsförändring”.

Diagnos/ Åtgärdskod: KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad används.

Sjuksköterska

Inför läkemedelsgenomgång kan sjuksköterska förbereda arbetet, t.ex. genom allmänt status eller symtomskattning. Dokumentation görs under relevanta sökord. Vid användning av bedömningsinstrument, t.ex. Phase-20, dokumenteras dessa under sökord ”Bedömningsinstrument”. För mer information om dokumentation av Phase-20, se informationen Användning av PHASE-20 vid läkemedelsgenomgång.

Diagnos/ Åtgärdskod: KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad används.

Farmaceut

Inför läkemedelsgenomgång kan farmaceut förbereda arbetet, t.ex. genom att identifiera potentiella och/eller faktiska läkemedelsrelaterade problem och ge råd. Dokumentation görs under sökord ”Läkemedel”. Vid användning av bedömningsinstrument, t.ex. Phase-20, dokumenteras dessa under sökord ”Bedömningsinstrument”. För mer information om dokumentation av Phase-20, se informationen Användning av PHASE-20 vid läkemedelsgenomgång.

Under sökord ”Sökorsak” anges ”Förberedelse inför läkemedelsgenomgång”

Diagnos/ Åtgärdskod: KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad används.

Vårdadministratör

Efter enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång ska vårdadministratör använda Diagnos/ Åtgärdskod KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad om läkaren i diktat anger att en läkemedelsgenomgång är genomförd.

Dokumentation i läkemedelslistan

Cosmics läkemedelslista är en del av patientens journaldokumentation kring läkemedel. Vid läkemedelsförändringar (in- eller utsättning samt dosjustering) ska förskrivaren uppdatera Cosmics läkemedelslista. Detta gäller även för patienter med maskinell dosdispenserade läkemedel, anslutna till Pascal

För att säkerställa dokumentation kring receptförskrivningar så görs förskrivningar i första hand ifrån Cosmics läkemedelsmodul. För patient med dosdispenserade läkemedel utfärdas receptförskrivningar för läkemedel som ska förpackas i dospåse i Pascal.

Nationella läkemedelslistan (NLL), som är ett register över patientens förskrivna och uthämtade läkemedel, kan vara ett stöd vid ordination och hantering av läkemedel. NLL kan ses via Cosmic eller för patienter genom Läkemedelskollen.

Förskrivaren ansvarar för att förskrivningar i Pascal och NLL så långt som möjligt speglar patientens aktuella ordinationer i Cosmics läkemedelslista, men i vissa fall sker inte en förskrivning av ordinationen, se vårdriktlinje Förskrivning av läkemedel, recept eller rekvisition. Ordinationer som inte förskrivs på recept visas inte i Pascal eller NLL. Ett gemensamt arbete, där alla förskrivare aktivt hjälper till att hålla Cosmics läkemedelslista uppdaterad, bidrar till att NLL och Pascal är mer uppdaterade.

På vissa vårdenheter finns arbetsbeskrivning för sjuksköterskor eller farmaceuter att uppdatera på läkemedelslistan i Cosmic.

Om dokumentet

Utarbetat av Malin Holmqvist, apotekare, Folkhälsa och sjukvård, i samverkan med Sektion e-hälsa och en referensgrupp för läkemedel i Cosmic.

Ursprunglig version: RJL 2015/98 2015-02-23 ”Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic”