Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic

Enligt HSLF-FS 2016:40, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården ska vårdgivaren säkerställa att det finns rutiner för hur uppgifter ska dokumenteras i patientjournalen. Enligt föreskriften ska patientjournalen innehålla uppgifter om ordinationer och ordinationsorsak.

Läkemedelskommittén har tillsammans med länets chefläkare tagit fram denna riktlinje för hur dokumentation av läkemedel ska göras i journalsystemet Cosmic i Region Jönköpings län och förankrat den hos hälso- och sjukvårdsdirektören. Varje klinik ska i sin lokala rutin för ordination och hantering av läkemedel beskriva hur arbetet går till på vårdenheten.

För förklaring av nedan använda termer och begrepp (läkemedelsavstämning, läkemedelsgenomgång etc.) hänvisas till riktlinjer för Ordination och hantering av läkemedel.

Dokumentation av läkemedelsavstämning

Läkare vid in- och utskrivning på sjukhus

Vid inskrivning på sjukhus dokumenteras att läkemedelslistan är avstämd och med vem/ vilka den är avstämd. Om det inte gått att stämma av läkemedelslistan vid inskrivning ska det framgå i inskrivningsanteckningen, så läkemedelslistan kan stämmas av så snart som det är möjligt under vårdtiden.

Vid utskrivning från sjukhus dokumenteras patientens samtliga aktuella läkemedel (preparatnamn, beredningsform, styrka och dosering) i epikris.

Dokumentation görs under sökord: Läkemedel

Läkare vid mottagningsbesök

Vid mottagningsbesök dokumenteras att läkemedelslistan är avstämd och med vem/vilka den är avstämd. Vid ”årskontroll” av patient med kronisk läkemedelsbehandling dokumenteras patientens samtliga läkemedel (preparatnamn, beredningsform, styrka och dosering) i besöksanteckningen. Alternativt kan hänvisning göras till en journalanteckning/ epikris som är max 1 år gammal och skriven i samma journal (av samma vårdgivare*).

Dokumentation görs under sökord: Läkemedel

* statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård

Sjuksköterska och farmacevt på mottagning eller vårdavdelning

Sjuksköterska eller farmacevt dokumenterar att läkemedelslistan är avstämd och med vem/ vilka den är avstämd tillsammans med eventuella avvikelser från ordinerad behandling (t.ex. att patienten inte längre använder ett visst läkemedel).

Dokumentation görs under sökord: Läkemedel

Dokumentation av läkemedelsförändringar

In- eller utsättning, tillfälligt pausad behandling samt dosjusteringar dokumenteras i daganteckning eller mottagningsanteckning. Läkemedel anges tillsammans med orsak till förändringen, behandlingstid, behandlingsmål och planerad uppföljning. Plan för dostitrering eller nedtrappning av läkemedel kan dokumenteras vid ett tillfälle.

I epikris dokumenteras läkemedelsförändringar som rör patientens fortsatta behandling efter utskrivning. Läkemedel anges tillsammans med orsak till förändringen, behandlingstid, behandlingsmål och planerad uppföljning.

Dokumentation görs under sökord: Läkemedelsförändring

Dokumentation av läkemedelsgenomgång

Läkare

Genomförd enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång dokumenteras under sökord Läkemedelsgenomgång. Under sökordet finns fasta värden: ”Enkel läkemedelsgenomgång genomförd”, ”Fördjupad läkemedelsgenomgång genomförd” samt ”Ej aktuellt”. I fritext kan information om läkemedelsgenomgången och eventuella läkemedelsrelaterade problem dokumenteras. Dokumentationen under sökordet speglas i Gemensamma dokument, Medicinsk bakgrund.

Eventuella läkemedelsförändringar dokumenteras under sökord Läkemedelsförändring, se punkten Dokumentation av läkemedelsförändringar.

Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad används.

Sjuksköterska

Inför läkemedelsgenomgång kan en symtomskattning göras av till exempel sjuksköterska. Dokumentation görs under sökord relevanta för symtomskattningen.

Under sökord Kontaktorsak kan anges ”Symtomskattning inför läkemedelsgenomgång”.

Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad används.

Farmaceut

Inför läkemedelsgenomgång kan farmaceut förbereda arbetet genom att identifiera potentiella och/eller faktiska läkemedelsrelaterade problem.

Under sökord Kontaktorsak kan anges ”Förberedelse inför läkemedelsgenomgång”

Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad används.

Vårdadministratör

Efter enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång ska vårdadministratör använda Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad om läkaren i diktat anger att en läkemedelsgenomgång är genomförd. Vårdadministratör kan bevaka att dikterade läkemedelsförändringar skrivs under sökordet ”läkemedelsförändring”.

Uppdaterad läkemedelslista

Vid läkemedelsförändringar (in- eller utsättning samt dosjustering) ska ansvarig förskrivare uppdatera läkemedelslistan i Cosmic.

Detta gäller även för patienter med maskinell dosdispensering, eftersom Pascal baserar sig på giltiga recept för patienten som visas maximalt 15 månader efter att förskrivningen är utgången, slutexpedierad eller utsatt. Observera att recept till patienter med dosdispenserade läkemedel ska finnas i Pascal.

På vissa vårdenheter finns arbetsbeskrivning för sjuksköterskor eller farmaceuter att uppdatera på läkemedelslistan i Cosmic.

Om dokumentet

Utarbetat av Mårten Lindström, ordförande i Läkemedelskommittén, Folkhälsa och sjukvård. Malin Holmqvist, apotekare, Folkhälsa och sjukvård.

Ursprunglig version: RJL 2015/98 2015-02-23 ”Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic”