Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic

Enligt HSLF-FS 2016:40, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården ska vårdgivaren säkerställa att det finns rutiner för hur uppgifter ska dokumenteras i patientjournalen. Enligt föreskriften ska patientjournalen innehålla uppgifter om ordinationer och ordinationsorsak.

Läkemedelskommittén och Klinisk farmaci/ Verksamhetstöd och service har tillsammans med länets chefsläkare tagit fram denna riktlinje för hur dokumentation av läkemedel ska göras i journalsystemet Cambio Cosmic. Riktlinjen är förankrad hos hälso- och sjukvårdsdirektören. Varje klinik ska i sina lokala rutiner för ordination och hantering av läkemedel beskriva hur arbetet går till på kliniken.

För förklaring av nedan nämnda begrepp (läkemedelsavstämning, läkemedelsgenomgång etc.) hänvisas till Riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel.

Dokumentation av läkemedelsavstämning

Läkare vid in- och utskrivning på sjukhus

Vid inskrivning på sjukhus dokumenteras att läkemedelslistan är avstämd och med vem/ vilka den är avstämd. Om det inte gått att stämma av läkemedelslistan vid inskrivning ska det framgå i inskrivningsanteckningen, så läkemedelslistan kan stämmas av så snart som möjligt.

Vid utskrivning från sjukhus dokumenteras patientens samtliga aktuella läkemedel (preparatnamn, beredningsform, styrka och dosering) i epikris.

SÖKORD: Läkemedel

Läkare vid mottagningsbesök

Vid årskontroll dokumenteras patientens samtliga aktuella läkemedel (preparatnamn, beredningsform, styrka och dosering) i journalanteckning. Information kring vem/ vilka läkemedelslistan är avstämd med dokumenteras. Alternativt kan hänvisning göras till en journalanteckning/ epikris som är max 1 år gammal och skriven i samma journal (av samma vårdgivare*).

SÖKORD: Läkemedel

* statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård

Sjuksköterska och apotekare på mottagning eller vårdavdelning

När sjuksköterska eller apotekare gör en läkemedelsavstämning dokumenterar denne att läkemedelslistan är avstämd och med vem/ vilka den är avstämd. Eventuella avvikelser från ordinerad behandling dokumenteras (att patienten uppger att hen inte tar visst preparat etc.).

SÖKORD: Läkemedel

Dokumentation av ordinationsändringar

In- eller utsättning samt dosändringar av läkemedel dokumenteras i daganteckning eller mottagningsanteckning tillsammans med orsak till ändringen.

I epikris dokumenteras ordinationsändringar som rör patientens fortsatta behandling. Läkemedel anges tillsammans med orsak till ändringen, behandlingstidens längd, behandlingens mål och planerad uppföljning.

Dostitrering eller nedtrappning av läkemedel kan dokumenteras vid ett tillfälle.

SÖKORD: Läkemedelsförändring

Dokumentation av läkemedelsgenomgång

Läkare

• Enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång dokumenteras under SÖKORD Läkemedelsgenomgång. På vallist i journalanteckningen finns Enkel läkemedelsgenomgång, Fördjupad läkemedelsgenomgång eller Ej aktuellt. I fritext kan information om läkemedelsgenomgången och eventuella läkemedelsrelaterade problem dokumenteras. Sökordet skyltas upp i gemensamma dokument, under Medicinsk bakgrund.
• Eventuella ordinationsändringar dokumenteras i journalanteckning under SÖKORD Läkemedelsförändring, se punkten Dokumentation ordinationsändringar.
• Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad sätts i samband med journalskrivningen.

Sjuksköterska

Inför läkemedelsgenomgång kan en symtomskattning göras av till exempel sjuksköterska.

• Kontaktorsak: ”Symtomskattning inför läkemedelsgenomgång”.

• Dokumentation under sökord relevanta för symtomskattningen.
• Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad sätts i samband med journalskrivningen.

Farmaceut

Inför läkemedelsgenomgång kan farmaceut förbereda arbetet med genomgång av aktuella läkemedel och av läkemedelsrelaterade problem.

• Kontaktorsak: ”Läkemedelsgenomgång på uppdrag av xxx”
• Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad sätts i samband med journalskrivningen.

Vårdadministratör

Efter enkel eller fördjupad läkemedelsgenomgång ska vårdadministratör sätta Diagnos/ Åtgärd KVÅ-kod XV015 Läkemedelsgenomgång, enkel eller XV016 Läkemedelsgenomgång, fördjupad om läkaren i diktat anger att en läkemedelsgenomgång är genomförd. Vårdadministratör kan bevaka att dikterade läkemedelsförändringar skrivs under sökordet ”läkemedelsförändring”.

Uppdaterad läkemedelslista

Vid förändring av aktuella läkemedelsordinationer (in- eller utsättning samt dosändring) ska ansvarig läkare uppdatera läkemedelslistan i Cosmic.
För patienter med maskinell dosdispensering kan Pascals ”Förteckning läkemedel” användas som läkemedelslista. Den förteckningen baserar sig på aktuella recept för patienten och försvinner när förskrivningen är utgången. Aktuella läkemedelsförändringar ska därför alltid också registreras i Cosmic, i läkemedelslistan eller i journaltext under sökord ”läkemedelsförändring”.

På vissa vårdenheter finns arbetsbeskrivning för sjuksköterskor eller farmacevter att uppdatera på läkemedelslistan.

Om dokumentet

Utarbetat av Mårten Lindström, Ordförande i Läkemedelskommittén, Regionledningskontoret. Malin Holmqvist, apotekare, Klinisk farmaci Verksamhetsstöd och service.

Ursprunglig version ersätter Version 6 RJL 2015/98 2015-02-23 ”Dokumentation av läkemedel i journalsystemet Cosmic”