Navigera till sidans huvudinnehåll

Optikerremiss

Fält markerade med * måste fyllas i.

Så här gör du

  • Var noga med att ange en korrekt e-postadress till dig. 
  • Du får ett e-postmeddelande när remissen är mottagen och registrerad.

Tillgänglighet på ögonmottagningar i Jönköpings län

Uppgifter om patienten

Tolkbehov

Patientens samtycke

Patienten samtycker att aktuell klinik tar del av relevanta journaluppgifter från andra vårdgivare där patienten tidigare sökt vård. Samtycket kan när som helst dras tillbaka av patienten.

Frågeställning

Anamnes

Synnedsättning

Status

Aktuell status

Höger

Vänster

Ögontryck (NCT)

Tidigare status

Höger

Vänster

Nuvarande avståndsglasögon

Höger

Vänster

Ögonläkarbesök

Avsändare