Navigera till sidans huvudinnehåll

Optikerremiss

Fält markerade med * måste fyllas i.

Så här gör du

  • Var noga med att ange en korrekt e-postadress till dig. 
  • Du får ett e-postmeddelande när remissen är mottagen och registrerad.

Tillgänglighet på ögonmottagningar i Jönköpings län

Uppgifter om patienten

Tolkbehov

Patientens samtycke

Patient samtycker till att aktuell klinik tar del av relevanta journaluppgifter för aktuellt vårdbehov

Frågeställning

Anamnes

Synnedsättning

Status

Aktuell status

Höger

Vänster

Ögontryck (NCT)

Tidigare status

Höger

Vänster

Nuvarande avståndsglasögon

Höger

Vänster

Ögonläkarbesök

Avsändare