Att skriva intyg och utlåtande

Allmänt om läkarintyg och utlåtande samt intygsföreskriften

Man brukar skilja på intyg och utlåtanden. Med intyg avses ett dokument som redogör för sakuppgifter. Begreppet utlåtande används när det handlar om att bedömningar i något avseende.

Enligt patientdatalagen måste läkaren utfärda intyg om vård och behandling om patienten begär det. Intyget ska innehålla de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som behövs för det ändamål intyget ska användas. Däremot behöver läkaren inte utfärda läkarintyg för sjukskrivning när en patient ber om det. Patienten kan sjukanmäla sig själv i 7 dagar. Från och med dag 8 behövs ett läkarintyg för sjukskrivning, oavsett om man har en anställning, är arbetssökande, ingår i arbetsmarknadspolitiskt program eller har försörjningsstöd. Det är dock läkarens bedömning som ligger till grund för om sjukskrivning behövs och i så fall i vilken omfattning. Det är endast läkare som får sjukskriva från och med dag 8.  

Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter om hur läkarintyg ska utformas. I Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården står bland annat följande:

• Ett intyg ska som huvudregel utfärdas efter en undersökning av intygspersonen.

Läkaren behöver inte ha undersökt patienten för att utfärda intyg. Intygsföreskriften specificerar inte kontaktsätt, men det ska framgå vad intyget baseras på exempelvis undersökning, telefon/videokontakt, journaluppgifter eller annan professions underlag. Intygsföreskriften säger inget om vilket kontaktsätt som är lämpligast. 

Den som skriver intyg (intygsutfärdaren) ska bland annat:

• Tydliggöra från vem en uppgift kommer, om det är intygsutfärdarens egen uppgift eller om den härrör från någon annan. Vidare ska det framgå vad som är intygsutfärdarens bedömning och vad som är uppgifter som ligger till grund för den.
• Iaktta regler om jäv samt andra hinder mot att utfärda intyg/utlåtanden.
• Beakta att ett intyg kan få betydelse i rättsliga sammanhang och endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.

Intyget ska bland annat:

• Vara tydligt utformat och så enkelt som möjligt att förstå för intygspersonen eller för någon annan mottagare av intyget. Innebörden av medicinska eller andra termer som inte kan anses vara allmänt kända ska förklaras.
• Innehålla uppgifter om de undersökningar, upplysningar, journalhandlingar och andra handlingar som ligger till grund för bedömningen samt i vilka avseende de olika uppgifterna ligger till grund för bedömningen.

Guide för val av intyg / utlåtande

Guide för val av utlåtande

Ifyllnad av läkarintyg vid sjukskrivning

Deltar patienten i ett arbetsmarknadspolitiskt program på Arbetsförmedlingen med aktivitetsstöd, utvecklingsersättning eller etableringsersättning ska Arbetsförmedlingens läkarintyg användas. Intyget finns i Cosmics blankettbibliotek/Sjukskrivning/Läkarintyg för deltagare i arbetsmarknadspolitiska program.

Läkarintyg för sjukpenning (FK7804) ska användas för patienter som är anställda, arbetsökande, egen företagare, föräldraledig, studerande eller om patienten har försörjningsstöd. Intyget finns i Cosmics blankettbibliotek/Webcert/Läkarintyg för sjukpenning (FK7804)

• Läkarintyget ska skrivas på ett språk som kan förstås av lekman (både patient, Försäkringskassan och arbetsgivare/Arbetsförmedlingen/Socialtjänst).
• Det är viktigt att man anger var olika uppgifter kommer ifrån ex. egen iakttagelse, skattningsformulär, patientuppgift etc.

Den viktigaste informationen i läkarintyget, för att Försäkringskassan ska kunna bedöma arbetsförmågan, tar sin utgångspunkt i den så kallade DFA-kedjan och det försäkringsmedicinska beslutsstödet från Socialstyrelsen:

• Diagnos (fält 4) - avser vilken sjukdom hen har som nedsätter arbetsförmågan
• Funktionsnedsättning (fält 5) 
  • Avser vilken funktion som är nedsatt på grund av sjukdom och vilka observationer som har gjorts.
  • Beskriv vilka funktionsnedsättningar som patienten har på grund av sjukdom samt en gradering av omfattningen så långt det är möjligt.
• Aktivitetsbegränsning (fält 6)
  • Avser diagnosens och funktionsnedsättningarnas konsekvenser i relation till patientens förmåga att utföra aktiviteter i sysselsättning och/eller i det dagliga livet.
  • Beskriv hur aktivitetsbegränsningarna påverkar arbetsförmågan samt en gradering. Ange gärna konkreta exempel.

Avsteg från FMB (socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd)
Om försäkringsmedicinskt beslutstöd finns för diagnosen och du som läkare bedömer att arbetsförmågan är nedsatt längre än det som beslutsstödet anger, ska det motiveras i fält 8.

Fördelning av arbetstid vid återgång i arbete
Huvudregeln är en jämn reducering av arbetstiden varje dag, men individen (med arbetsgivaren och Försäkringskassan) kan göra avsteg från huvudregeln. En orsak kan vara tröttande restid som gör att man behöver förlägga arbetstiden ojämnt. Kravet är att det inte försämrar möjligheterna till återgång i arbete. Det finns därför en fråga i intyget som lyder:

"Kommer möjligheterna till återgång i arbete försämras om arbetstiden förläggs på annat sätt än att arbetstiden minskas lika mycket varje dag?"

I de flesta fall kommer troligt svaret bli "nej" och då lämnas det mer öppet till individen för mer flexibel arbetstidsförläggning med godkännande från Försäkringskassan.

Om man som läkare anser att det ur medicinsk synpunkt är viktigt med jämn arbetstidsförläggning kryssar man i "ja". Följdfrågan som då kommer är:
"Beskriv de medicinska skälen till att möjligheterna till återgång i arbete försämras?"
Exempel på skäl kan vara:

• Arbetstiden behöver minskas lika mycket varje dag för att inte påverka hälsotillståndet negativt.
• Arbetstiden behöver minskas lika mycket varje dag för att inte motverka rehabiliteringen. 

Prognos
Prognosen i varje intyg är viktig, eftersom det finns olika undantag som gör att Försäkringskassan för en tid kan fortsätta bedöma arbetsförmågan mot patientens ordinarie arbete även efter dag 180. Ett exempel på ett sådant undantag är övervägande skäl. Med övervägande skäl menas att mer talar för än emot att patienten är tillbaka i sitt arbete i samma omfattning som före sjukskrivningen senast dag 364. Detta gäller alla diagnoser.

Om du som läkare bedömer att patienten förväntas kunna återgå i nuvarande arbete, i samma omfattning som före sjukskrivningen, senast dag 365 är det viktigt att du anger det i Prognos (fält 9).  

• Det rekommenderas även att en plan för nedtrappning av sjukskrivningen görs i intyget eller beskrivs i fältet för Övriga upplysningar (fält 11).
• Även om övervägande skäl kan komma att bedömas av Försäkringskassan är det viktigt att inte sjukskriva för längre perioder. Regelbunden uppföljning och ohälsan, sjukskrivningen och planen är lika viktig som tidigare. 

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsplanen skrivs lämpligt in i Övriga upplysningar (fält 11).

Hjälp för ifyllnad av läkarintyg vid sjukskrivning

• Ifyllnadsstöd av läkarintyg vid sjukskrivning, Region Jönköpings län
• Försäkringskassans information om intyg för sjukpenning
• Arbetsförmedlingens information om läkarintyg för deltagare i arbetsmarknadspolitiska program

Sjukskrivning via telefon/video och retroaktiv sjukskrivning

Sjukskrivning via telefon/video

Ett intyg ska som huvudregel utfärdas efter en undersökning av patienten (Intygsföreskriften HSLF-FS2018-54). Men läkaren behöver inte undersöka patienten för att utfärda ett läkarintyg. Intyget måste däremot innehålla uppgifter om de undersökningar, journalhandlingar och andra handlingar samt upplysningar som ligger till grund för den bedömning som intygsutfärdaren gör vid utfärdandet av intyget. Det ska även framgå i vilka avseenden de olika uppgifterna ligger till grund för bedömningen. 
Det är läkaren som avgör om det är möjligt att göra en patientsäker medicinsk och försäkringsmedicinsk bedömning via en annan kontakform, som digitala vårdbesök, telefon eller via 1177.

Retroaktiva sjukskrivningar

Retroaktiva sjukskrivningar bör endast ske i undantagsfall. Läkaren måste själv bedöma om hen kan intyga att patienten varit sjuk och haft nedsatt arbetsförmåga för retroaktiv tid.

Komplettering av läkarintyg

Berörd läkare får Försäkringskassans kompletteringar på sjukskrivningar som är skrivna på det nya läkarintyget (FK7804) levererad till Cosmic-vyn ”Osignerade och ovidimerade” i fliken Frågor och svar. För att svara på en fråga klickar man på Öppna intyg i Webcert och kommer då till inloggningen i Webcert och därefter till det aktuella intyget och dess fråga. Man läser och hanterar ärendet direkt i Webcert.

Om man exempelvis väljer att svara på en komplettering via telefon måste man trycka på rutan ”Hanterad” i kompletteringsbegäran i Webcert för att kompletteringen ska försvinna i Cosmics ”Osignerade och ovidimerade”- flik Frågor och svar.

Utlämnande av uppgifter till Försäkringskassan

Samtycke

Samtycke krävs för extern samverkan. Samtycket dokumenteras i patientens journal i Gemensamma dokument under Samtycke - Samtycke samverkan”.

• Muntligt samtycke gäller, men det ska dokumenteras i journalen vilket datum, hur samtycket har inhämtats samt vad patienten samtycker till (innehållet i samtycket).
• Vid skriftligt samtycke används avsedd blankett till arbetsgivare respektive annan extern aktör, som scannas in och dokumenteras, se Relaterat innehåll på den här sidan.

Utlämnande av uppgifter till Försäkringskassan

Försäkringskassan har rätt att begära ut uppgifter och handlingar om en patient från den offentliga hälso- och sjukvården om det behövs för att handlägga patientens försäkringsärende. I dessa fall behöver varken vården eller Försäkringskassan patientens samtycke. För utlämnande av journalhandling ska endast uppgifter som är av betydelse för sjukfallet lämnas ut och menprövning ska göras enligt rutin.

Om Försäkringskassan begär att kopia på journalhandling ska detta ske skriftligt till den vårdenhet det berör, enligt Region Jönköpings län rutin. Utskrift av journalkopia ur Cosmic får endast ske av anteckningar och annat material som finns journalfört av den egna vårdenheten. Det ska tydligt framgå i begäran vad syftet är, vilka uppgifter som behöver framgå i journalhandlingarna och tidsperiod. Endast den information som efterfrågas får lämnas ut. Region Jönköpings län skickar aldrig journalanteckningar via mail, inte ens avidentifierat. Menprövade journalanteckningar skickas istället till Försäkringskassans inläsningscentral, 839 88 Östersund.

Försäkringskassan rekommenderas att i första hand be patienten själv skriva ut aktuella journalhandlingar som efterfrågas.  

Se "Utlämnande av patientuppgifter" på Allmänna handlingar, sekretess och utlämnande (Regionens intranät)

Förstadagsintyg (dag 1-7)

Arbetsgivare har rätt att begära att en anställd lämnar intyg vid sjukdom från och med första sjukskrivningsdagen vid särskilda skäl. Vårdens medicinska prioritering görs som vanligt efter vårdbehov och hälso- och sjukvården är inte skyldig att utfärda förstadagsintyg.

Om patienten kontaktar vården om förstadagsintyg och det inte är medicinskt prioriterat med läkarbesök kan patienten:

1. kontakta företagshälsovården via sin arbetsgivare.
2. hämta telefonrådgivningens journalanteckning på 1177.se

I undantagsfall kan ”Intyg om sjukdom till arbetsgivare dag 1-7” i Cosmic blankettbibliotek utfärdas av lämplig legitimerad personal för ärendet under första veckan.

Sjukfrånvaro mer än 7 dagar måste styrkas av läkare med ett läkarintyg för sjukskrivning.

Sjukpenning i förebyggande syfte

Försäkringskassans information om sjukpenning i förebyggande syfte

Läkarutlåtande till Försäkringskassan

Ett läkarutlåtande kan begäras av patienten eller Försäkringskassan.

Försäkringskassan kan begära ett läkarutlåtande i syfte att prova ett utbyte från sjukpenning till aktivitets-/sjukersättning. Skyldigheten att skriva ett utlåtande begärt av Försäkringskassan är inte beroende av patientens samtycke. Ovanstående gäller om det finns en journalförd dokumentation på en aktuell eller avslutad medicinsk bedömning det vill säga patienten är eller har tidigare varit aktuell hos vårdgivaren. Efter att Försäkringskassan begärt ett läkarutlåtande har vårdgivaren två veckor på sig att skriva det. Vården kan begära anstånd om att få längre tid för att utfärda läkarutlåtandet.

Ibland vill patienten själv prova rätten till aktivitets-/sjukersättning. Om läkaren inte anser att det finns medicinskt underlag för detta bör det i så fall motiveras för patienten. Beakta nedanstående om läkarutlåtande ska skrivas eller inte.

• För att aktivitetsersättning (19-29 år) ska beviljas av Försäkringskassan krävs att läkarutlåtandet styrker en varaktig nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Med varaktig menas att nedsättning kan antas bestå i minst 1 år. Arbetsförmågan ska vara nedsatt i förhållande till hela arbetsmarknaden. Där ingår även särskilt anpassade arbete och anställningar med anställningsstöd.
• För att sjukersättning (19-65 år) ska beviljas av Försäkringskassan krävs att läkarutlåtandet styrker en stadigvarande nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Med stadigvarande menas att nedsättning bedöms bestå för all överskådlig framtid. Arbetsförmågan ska vara nedsatt i förhållande till hela arbetsmarknaden. Där ingår även särskilt anpassade arbete och anställningar med anställningsstöd. Vid sjukersättning ska alla rehabiliteringsmässiga och arbetslivsinriktade insatser vara uttömda.  
  • Vid 61 år eller äldre bedömer Försäkringskassan arbetsförmågan i förhållande till normalt förekommande arbeten som patienten har erfarenhet av under de senaste femton åren eller andra lämpliga arbeten som är tillgängliga.
    Om personen inte har arbetat de senaste femton åren bedömer Försäkringskassan mot hela arbetsmarknaden.

Blanketterna finns i Cosmics blankettbibliotek i mappen Webcert och skickas elektroniskt till Försäkringskassan:

• Läkarutlåtande för sjukersättning (FK 7800)
• Läkarutlåtandena för aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga (FK7801) respektive Läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid förlängd skolgång (FK7802) 

Försäkringskassans information om utlåtande för sjukersättning

Försäkringskassans information om utlåtande för aktivitetsersättning

"Vad ska ett läkarutlåtande för sjukersättning innehålla" lathund för Region Jönköpings län finns under rubrik Sjukskrivningsprocessen här  Samarbetsrum Rehabkoordinatorer (begränsad behörighet)

Detaljerat läkarutlåtande, E213

Ibland kan Försäkringskassan eller patienten begära ett detaljerat läkarutlåtande (blankett E213) vid sjukersättningsärende när patienten också arbetat i annat EU-medlemsland än Sverige. Blankett E213 "ägs" av EU-kommissionen och ska användas vid tillämpningen av förordning. Det är inte Försäkringskassans produkt men Försäkringskassan är Sveriges kontaktinstitution när annat land begär en sådan. Blankett E213 jämställs med ett vanligt läkarutlåtande.

Blankett E213 är obligatoriskt att skicka till EU-länderna. Det går inte att ersätta genom att enbart skicka andra medicinska underlag eller läkarutlåtande om sjukersättning. Enligt överenskommelse med de nordiska länderna kan dock Försäkringskassan till dessa länder i stället för E213 skicka kopia av de läkarutlåtanden och eventuella övriga handlingar som underlag i ärendet för att bedöma om sökanden uppfyller kraven om nedsatt arbetsförmåga.

Läkaren är inte ålagd att fylla i hela blanketten, utan endast de delar som läkaren har kännedom om, övriga rutor lämnas tomma. Oftast är ett vanligt läkarutlåtande för sjukersättning redan skrivet och då kan man använda delar från läkarutlåtandet till E213.  

Medicinskt utlåtande till Arbetsförmedlingen

Arbetsförmedlingen kan göra en förfrågan om ett medicinskt utlåtande till exempel när ett medicinskt tillstånd, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning måste styrkas inför beslut om särskilda insatser ex arbetshjälpmedel, inför lönebidragsanställning.  

Arbetsförmedlingen skickar en förfrågan till den vårdinstans som den arbetssökande uppger att hen har kontakt med. I förfrågan står det vad Arbetsförmedlingen önskar ett medicinskt utlåtande om. Läkare eller andra legitimerade yrkesgrupper med relevant kunskap får utfärda detta utlåtande. Varje vårdenhet bestämmer vem som ska svara. Den nya blanketten finns i Cosmics blankettbibliotek/Intyg/Medicinskt utlåtande till AF.

Arbetsförmedlingen kan göra en förfrågan om ett medicinskt utlåtande men har inget lagstöd att begära det från hälso- och sjukvården. Vårdgivaren utfärdar utlåtandet i mån av möjlighet och tid. Rimlig tid kan vara 2-3 månader. 

Vid fakturering till Arbetsförmedlingen ska ärendenumret anges som står i förfrågningsunderlaget. Personnumret ska INTE anges i fakturan. 

Arbetsförmedlingens information om medicinskt utlåtande

Utlåtande till Socialtjänsten

Socialtjänsten kan göra en förfrågan om läkarutlåtande när uppgifter till exempel behövs kring diagnos, funktionshinder eller vilken rehabilitering som pågår. Det kan också handla om att socialtjänsten aktivt hjälper individen att ansöka om aktivitets-/sjukersättning och därför behöver ett läkarutlåtande.

Socialtjänsten kan efterfråga läkarutlåtande men har inget lagstöd att begära det från hälso- och sjukvården. Vårdgivaren utfärdar läkarutlåtande i mån av möjlighet och tid. Rimlig tid kan vara 2-3 månader. 

Samverkan kring patienter med försörjningsstöd vid bedömning av sjukskrivningsbehov

Rätt stöd - rätt försörjning

Rätt stöd, rätt försörjning i Jönköpings län är en modell för samordning av 
arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser för personer som saknar 
sjukpenningsgrundande inkomst (SGI) och som har sin arbetsförmåga nedsatt på 
grund av sjukdom eller ohälsa.
Det är känt att målgruppen riskerar att inte få rätt stöd på grund av bristande samverkan mellan olika aktörer i arbetet med rehabilitering och insatser för återgång i arbete. Parterna ser behov av ökad dialog i samverkan för att undvika att individer blir begränsade av intyg, blanketter och beslut som inte baseras på en helhet av personens förmågor och förutsättningar utifrån parternas olika ansvar och insatser. 
Genom samsyn och samverkan kan parterna säkerställa att individen får möjlighet till rehabilitering och därmed förbättrad hälsa och ekonomi. I samverkan kan parterna säkerställa att rätt person får rätt insats i rätt tid av rätt aktör och till rätt kostnad.
Samordningsförbunden Jönköping län - Samordningsförbunden Jönköping län 
(finsamjonkopingslan.se)