Att skriva intyg och utlåtande

Definition av försäkringsmedicin

Nationellt försäkringsmedicinskt forum (NFF) antog 2017 följande definition av försäkringsmedicin:

"Det försäkringsmedicinska kunskapsområdet innefattar medicinsk undersökning och utredning, bedömning av funktionstillstånd och aktivitetsnivå samt förebyggande, behandlande och rehabiliterande insatser kopplat till försäkringsmässiga ställningstaganden och hur dessa påverkar individen.

Utgångspunkten är tvärvetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet samt det omsesidiga förhållandet mellan sjuklighet, medicin och försäkringssytem"

Allmänt om läkarintyg och utlåtande samt intygsföreskriften

Intyget ska innehålla uppgifter om undersökning, vården och behandlingen som behövs för det ändamål intyget ska användas.  

Socialstyrelsen har tagit fram föreskrifter om hur läkarintyg ska utformas. I Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2018:54) om att utfärda intyg i hälso- och sjukvården står bland annat följande:

Ett intyg ska som huvudregel utfärdas efter en undersökning av patienten.

Läkaren avgör om det är möjligt att göra en patientsäker medicinsk bedömning via annan kontaktform, tex telefon- eller digital kontakt.

Den som utfärdar intyget ska:

• Tydliggöra från vem en uppgift kommer, om det är intygsutfärdarens egen uppgift eller om den härrör från någon annan. Vidare ska det framgå vad som är intygsutfärdarens bedömning och vad som är uppgifter som ligger till grund för den.
• Iaktta regler om jäv samt andra hinder mot att utfärda intyg och utlåtanden.
• Beakta att ett intyg kan få betydelse i rättsliga sammanhang och endast uttala sig om sådana förhållanden som han eller hon har tillräcklig kännedom om.

Intyget ska:

• Vara tydligt utformat och så enkelt som möjligt att förstå för intygspersonen eller för någon annan mottagare av intyget. Innebörden av medicinska eller andra termer som inte kan anses vara allmänt kända ska förklaras.
• Innehålla uppgifter om de undersökningar, upplysningar, journalhandlingar och andra handlingar som ligger till grund för bedömningen.

Vårdnivå och ansvar för sjukskrivningen

• Den verksamhet som ansvarar för vård och rehabilitering ansvarar också för Försäkringsmedicinsk bedömning och utfärdande av intyg.
• Vid pågående behandling från flera enheter (specialiserad vård och/eller primärvård) bör den enhet som ansvarar för behandlingen av tillstånd som huvudsakligen nedsätter patientens arbetsförmåga också ansvara för sjukskrivningen. 
• Fast läkarkontakt i sjukskrivningar oavsett vårdenhet (vårdcentral eller specialiserad vård) är att föredra. Går inte det bör man ändå eftersträva kontinuitet.
• Det ska finnas rutiner för remittering av sjukskrivningsbehov till annan enhet, gällande patientens tillstånd, prognos och behandling.
• Multidisciplinär konferens kan anordnas då en eller flera läkare behandlar sjukskriven patient. Elektiv multidisciplinär konferens, rutinbeskrivning-Folkhälsa och sjukvård
• AT-läkare sjukskriver längre perioder enbart efter att ha konsulterat sin handledare.

Försäkringsmedicinsk bedömning vid sjukskrivning

Sjukskrivningen ska vara en aktiv del av patientens vård, behandling och rehabilitering, i enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer.  Se "Stöd inom försäkringsmedicin".

Hälso- och sjukvården gör den försäkringsmedicinska bedömningen i förhållande till patientens ordinarie sysselsättning, föräldraledighet eller studier. Bedömningen ska innefatta diagnos, funktions- och aktivitetsbegränsningar, behandlings- rehabiliteringsbehov och koordineringsinsatser.  Läkaren utfärdar medicinska intyg  eller utlåtande när det finns behov. Det är Försäkringskassan som beslutar om rätten till sjukpenning. 

Att ta ställning till vid bedömning av sjukskrivningsbehov:

• Använd socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd (FMB) som vägledning.
• Är sjukskrivning gynnsamt för patienten.
• Överväg deltidssjukskrivning före heltidssjukskrivning.
• Finns annat arbete eller möjligheter till anpassningar hos arbetsgivaren.
• Tänk på helheten, arbete, ekonomi, socialt liv, alkohol, droger, våld i nära relationer.
• "Tänk tvärt om". Vad hade jag frågat om/undersökt och dokumenterat om patienten hade haft annat kön, etnicitet, ålder etc.
• Sjukskrivningar kan med fördel avslutas i mitten av en arbetsvecka för en mjukare återgång i arbete. 
• En längre tids heltidssjukskrivning kan avslutas med en period av upptrappning med  deltidsarbete. Upptrappning kan med fördel göras i samma intyg så att det blir tydligt för patient, Försäkringskassan och arbetsgivaren.
• Bör företagshälsovård via arbetsgivare kopplas in? 
• Kontakta vårdenhetens rehabkoordinator om du som läkare ser behov av:
  • Tidig kontakt med arbetsgivare eller motsvarade för att diskutera möjligheter till exempelvis anpassningar.
  • Övrig kontakt med Försäkringskassan/arbetsgivare/Arbetsförmedlingen, företagshälsovård, eller socialtjänst
  • Stöd i att upprätta en sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan
  • Om mer kunskap behövs om patientens arbete/sysselsättning, motivation och funktionsnedsättningar/aktivitetsbegränsningar

Se Socialstyrelsens checklista försäkringsmedicinsk bedömning i relaterat material

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan

Vid sjukskrivning görs alltid en plan för sjukskrivning, behandlings- och rehabiliteringsinsatser samt eventuella koordineringsinsatser. Planen skrivs i Cosmic under sökordet Överenskommelse eller Sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan. Sökordet går att filtrera på, vilket gör att man lättare hittar information om sjukskrivningen. Sökordet Sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan kan användas av både läkare och annan berörd personal, men läkaren är ansvarig för planen.

Sjukskrivnings- och rehabiliteringsplanen kan innehålla:

• Medicinsk bedömning
• Mål och delmål
• Pågående och planerade åtgärder, behandling och rehabilitering
• Sjukskrivningens grad och längd
• Koordineringsinsatser
• Lämpliga arbetsanpassningar för att främja återgång i arbete
• Planering för återgång i arbete eller annan sysselsättning
• Planering för uppföljning
• Samverkan med arbetsgivare, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen eller socialtjänst

Journalanteckningen registreras med KVÅ-kod DV077 ”Upprättande av sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan för återgång i arbete eller annan sysselsättning”

Uppföljning av planen registreras med KVÅ-kod AW029 ”Uppföljning och revidering av sjukskrivnings- och rehabiliteringsplan för återgång i arbete eller annan sysselsättning"

Se Socialstyrelsens checklista sjukskrivning och rehabilitering samt checklista uppföljning i relaterat material

Utfärda läkarintyg vid sjukskrivning

Patienten kan sjukanmäla sig själv i 7 dagar. Från och med dag 8 behövs ett läkarintyg för sjukskrivning, oavsett om man har en anställning, är arbetssökande, ingår i arbetsmarknadspolitiskt program. Se guide för val av intyg och utlåtande

• Läkarintyget ska skrivas på ett språk som kan förstås av lekman, patient, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, arbetsgivare eller socialtjänst.
• Det ska tydligt framgå vilka uppgifter som är läkarens bedömning respektive patientens egen beskrivning, skattningsformulär etc.

För att kunna bedöma om en person har rätt till sjukpenning behöver Försäkringskassan ett läkarintyg som ger en medicinsk förklaring till varför personen inte kan arbeta. Läkarintyget tar sin utgångspunkt i den så kallade DFA-kedjan.

• Diagnos (fält 4) - avser vilken sjukdom hen har som nedsätter arbetsförmågan
• Funktionsnedsättning (fält 5) 
  • Avser vilken funktion som är nedsatt på grund av sjukdom och vilka observationer som har gjorts.
  • Beskriv vilka funktionsnedsättningar som patienten har på grund av sjukdom samt en gradering av omfattningen så långt det är möjligt.
• Aktivitetsbegränsning (fält 6)
  • Avser diagnosens och funktionsnedsättningarnas konsekvenser i relation till patientens förmåga att utföra aktiviteter i sysselsättning och/eller i det dagliga livet.
  • Beskriv hur aktivitetsbegränsningarna påverkar arbetsförmågan. Ange gärna konkreta exempel.

Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd

Beslutsstödet innehåller rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga för olika diagnoser samt vägledning om sjukskrivningstid. Om läkaren bedömer att arbetsförmågan är nedsatt längre än den tid som beslutsstödet anger, ska det motiveras i intyget.

Fördelning av arbetstid vid återgång i arbete
Huvudregeln är en jämn reducering av arbetstiden varje dag. Ett avsteg från regeln kan vara tröttande restid som gör att man behöver förlägga arbetstiden ojämnt. Kravet är att det inte försämrar möjligheterna till återgång i arbete. Det finns därför en fråga i intyget som lyder:

"Kommer möjligheterna till återgång i arbete försämras om arbetstiden förläggs på annat sätt än att arbetstiden minskas lika mycket varje dag?"

I de flesta fall kommer svaret bli "nej" och då lämnas det mer öppet till individen för mer flexibel arbetstidsförläggning med godkännande från Försäkringskassan.

Om man som läkare anser att det ur medicinsk synpunkt är viktigt med jämn arbetstidsförläggning kryssar man i "ja". Följdfrågan som då kommer är:
"Beskriv de medicinska skälen till att möjligheterna till återgång i arbete försämras?"
Exempel på skäl kan vara:

• Arbetstiden behöver minskas lika mycket varje dag för att inte påverka hälsotillståndet negativt.
• Arbetstiden behöver minskas lika mycket varje dag för att inte motverka rehabiliteringen. 

Prognos och planering (fält 9)
Prognos och planering i intyget är viktig, eftersom det finns olika undantag som gör att Försäkringskassan för en tid kan fortsätta bedöma arbetsförmågan mot patientens ordinarie arbete. (Försäkringskassans Rehabiliteringsskedja). 

Dokumenterad överenskommelse och/eller sjukskrivnings- och rehabiliteringsplanen skrivs lämpligt in i Övriga upplysningar (fält 11).

Hjälp för ifyllnad av läkarintyg vid sjukskrivning

Ifyllnadsstöd av läkarintyg vid sjukskrivning, Region Jönköpings län

Försäkringskassans information om intyg för sjukpenning

Försäkringskassans rehabiliteringskedja

Arbetsförmedlingens information om läkarintyg för deltagare i arbetsmarknadspolitiska program

Retroaktiv sjukskrivning

Retroaktiva sjukskrivningar bör endast ske i undantagsfall. Läkaren måste själv bedöma om hen kan intyga att patienten varit sjuk och haft nedsatt arbetsförmåga för retroaktiv tid.

Förstadagsintyg (dag 1-7)

Arbetsgivare har rätt att begära att en anställd lämnar intyg vid sjukdom från och med första sjukskrivningsdagen vid särskilda skäl. Vårdens medicinska prioritering görs som vanligt efter vårdbehov och hälso- och sjukvården är inte skyldig att utfärda förstadagsintyg.

Om patienten kontaktar vården om förstadagsintyg och det inte är medicinskt prioriterat med läkarbesök kan patienten:

1. Kontakta företagshälsovården via sin arbetsgivare.
2. Hämta telefonrådgivningens journalanteckning på 1177.se

I undantagsfall kan ”Intyg om sjukdom till arbetsgivare dag 1-7” i Cosmic blankettbibliotek utfärdas av lämplig legitimerad personal för ärendet under första veckan.

Sjukfrånvaro mer än 7 dagar måste styrkas av läkare med ett läkarintyg för sjukskrivning.

Sjukpenning i förebyggande syfte

Försäkringskassans information om sjukpenning i förebyggande syfte

Komplettering av läkarintyg och utlåtande

Läkaren får Försäkringskassans kompletteringar på sjukskrivningar i Cosmic-vyn ”Osignerade och ovidimerade” i fliken Frågor och svar. För att svara på en fråga klickar man på Öppna intyg i Webcert och kommer då till inloggningen i Webcert och därefter till det aktuella intyget och dess fråga. Man läser och hanterar ärendet direkt i Webcert.

Om man exempelvis väljer att svara på en komplettering via telefon måste man trycka på rutan ”Hanterad” i kompletteringsbegäran i Webcert för att kompletteringen ska försvinna i Cosmics ”Osignerade och ovidimerade”- flik Frågor och svar.

Utlämnande av uppgifter till Försäkringskassan

Samtycke

Samtycke krävs för extern samverkan. Samtycket dokumenteras i patientens journal i Gemensamma dokument under Samtycke - Samtycke samverkan”.

• Muntligt samtycke gäller, men det ska dokumenteras i journalen vilket datum, hur samtycket har inhämtats samt vad patienten samtycker till (innehållet i samtycket).

• Vid skriftligt samtycke används avsedd blankett till arbetsgivare respektive annan extern aktör, som scannas in och dokumenteras, se Relaterat innehåll på den här sidan.

Utlämnande av uppgifter till Försäkringskassan

Försäkringskassan har rätt att begära ut patients journaluppgifter från Hälso- och sjukvården om det behövs för att handlägga patientens försäkringsärende. I dessa fall behövs inget samtycke. För utlämnande av journalhandling ska endast uppgifter som är av betydelse för sjukfallet lämnas ut, och menprövning ska göras enligt rutin.

När Försäkringskassan begär ut journalhandling ska detta ske skriftligt till den vården enligt Region Jönköpings län rutin.  Det ska tydligt framgå i begäran vad syftet är, vilka uppgifter som behöver framgå i journalhandlingarna samt tidsperiod. 

Försäkringskassan rekommenderas att i första hand be patienten själv skriva ut aktuella journalhandlingar som efterfrågas.  

Se "Utlämnande av patientuppgifter" på Allmänna handlingar, sekretess och utlämnande (Regionens intranät)

Sjuk- och aktivitetsersättning

Sjukersättning:

• 19-66 år
• Stadigvarande nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Med stadigvarande menas att nedsättning bedöms bestå för all överskådlig framtid.
• Bedömningen av arbetsförmågan görs i förehållande till alla arbeten på hela arbetsmarknaden, där ingår även särskilt anpassade arbeten och anställningar med anställningsstöd.
• Vid 61 år eller äldre bedömer Försäkringskassan arbetsförmågan i förhållande till normalt förekommande arbeten som patienten har erfarenhet av under de senaste femton åren eller andra lämpliga arbeten som är tillgängliga.
  Om personen inte har arbetat de senaste femton åren bedömer Försäkringskassan mot hela arbetsmarknaden.
• Alla rehabiliteringsmässiga och arbetslivsinriktade insatser ska vara uttömda.

Aktivitetsersättning:

• 19-29 år
• Varaktigt nedsatt arbetsförmåga med minst en fjärdedel. Med varaktig menas att nedsättningen kan antas bestå i minst ett år.
• Bedömningen av arbetsförmåga görs i förhållande till alla arbeten på hela arbetsmarknaden, där ingår även särskilt anpassade arbeten och anställningar med anställningsstöd.

Begäran om utlåtande

Försäkringskassan kan begära ett läkarutlåtande i syfte att prova ett utbyte från sjukpenning till sjuk- och aktivitetsersättning. Skyldigheten att skriva ett utlåtande begärt av Försäkringskassan är inte beroende av patientens samtycke. Ovanstående gäller om det finns en journalförd dokumentation på en aktuell eller avslutad medicinsk bedömning det vill säga patienten är eller har tidigare varit aktuell hos vårdgivaren. Efter att Försäkringskassan begärt ett läkarutlåtande har vården två veckor på sig att utfärda det. Vården kan begära anstånd om att få längre tid för att utfärda läkarutlåtandet.

Ibland vill patienten själv prova rätten till sjuk- och aktivitetsersättning. Om läkaren inte anser att det finns medicinskt underlag för detta bör det i så fall motiveras för patienten.

Blanketterna finns i Cosmics blankettbibliotek i mappen Webcert och skickas elektroniskt till Försäkringskassan:

• Läkarutlåtande för sjukersättning (FK 7800)
• Läkarutlåtandena för aktivitetsersättning vid nedsatt arbetsförmåga (FK7801) 
• Läkarutlåtande för aktivitetsersättning vid förlängd skolgång (FK7802)  

Lathund "Vad ska ett läkarutlåtande för sjukersättning innehålla" lathund för Region Jönköpings län finns under rubrik Sjukskrivningsprocessen här  Samarbetsrum Rehabkoordinatorer (begränsad behörighet)

Försäkringskassans information om utlåtande för sjukersättning

Försäkringskassans information om utlåtande för aktivitetsersättning

Kommuniceringsbrev från Försäkringskassan och avslag på sjukpenning

Patienten önskar ofta att vården ska kontakta Försäkringskassan om frågor kring kommuniceringen eller beslut. Vården ska alltid hänvisa patienten tillbaka till Försäkringskassan.

Kommunicering
Har det inte kommit någon begäran om komplettering till vården anser Försäkringskassan att det finns tillräckligt med information i läkarintyget för att fatta beslut. I vissa fall kan läkare eller rehabkoordinatorn granska om det saknas någon information i läkarintyget i förhållande till Försäkringskassan motivering i kommuniceringsbrevet. Om läkaren inte anser att det saknas någon information görs ingen åtgärd. Om läkaren anser att ytterligare information finns att tillföra görs det genom att uppdatera befintligt läkarintyg och skicka det till Försäkringskassan. 

Beslut är fattat
När Försäkringskassan har fattat beslut kan patienten själv begära omprövning. Om läkaren anser att ytterligare information finns att tillföra görs det genom att uppdatera befintligt läkarintyg och skicka det till Försäkringskassan.  

Patienten rekommenderas ta hjälp av t ex närstående eller fackförbund för att läsa beslutsbrevet och skicka in eventuella förtydligande till Försäkringskassan.  

Skydda sin SGI vid indragen sjukpenning 

Om Försäkringskassan bedömer att patienten inte har rätt till sjukpenning måste patienten antingen återgå till arbetet eller skriva in sig som aktivt arbetssökande på Arbetsförmedlingen. Det är nödvändigt för att behålla den sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Om man inte kan återgå till sitt arbete begär man tjänstledigt på grund av sjukdom från sin arbetsgivare. Hänvisa frågor till Försäkringskassan.

Medicinskt utlåtande till Arbetsförmedlingen

Arbetsförmedlingen kan göra en förfrågan om ett medicinskt utlåtande till exempel när ett medicinskt tillstånd, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning måste styrkas inför beslut om särskilda insatser ex arbetshjälpmedel, eller inför lönebidragsanställning.  

Arbetsförmedlingen skickar en förfrågan till den vårdenhet som den arbetssökande uppger att hen har kontakt med. I förfrågan ska det framgå vad Arbetsförmedlingen önskar ett medicinskt utlåtande om. Läkare eller annan legitimerad medarbetare med relevant kunskap får utfärda detta utlåtande. Varje vårdenhet tar beslut om vem som ska svara. Blanketten finns i Cosmics blankettbibliotek/Intyg/Medicinskt utlåtande till AF.

Arbetsförmedlingen kan göra en förfrågan om ett medicinskt utlåtande men har inget lagstöd att begära det från hälso- och sjukvården. Vårdgivaren utfärdar utlåtandet i mån av möjlighet och tid. Rimlig tid kan vara 2-3 månader. 

Vid fakturering till Arbetsförmedlingen ska ärendenumret anges som står i förfrågningsunderlaget. Personnumret ska inte anges i fakturan. 

Arbetsförmedlingens information om medicinskt utlåtande

Utlåtande till Socialtjänsten

Socialtjänsten kan göra en förfrågan om läkarutlåtande när uppgifter om diagnos, funktionshinder eller vilken rehabilitering behövs. Det kan också handla om att socialtjänsten aktivt hjälper individen att ansöka om aktivitets- eller sjukersättning och därför önskar ett läkarutlåtande. 

Socialtjänsten kan efterfråga läkarutlåtande men har inget lagstöd att begära det från hälso- och sjukvården. Vårdgivaren utfärdar läkarutlåtande i mån av möjlighet och tid. Rimlig tid kan vara 2-3 månader. 

Samverkan kring patienter med försörjningsstöd vid bedömning av sjukskrivningsbehov

Rätt stöd - rätt försörjning

Rätt stöd, rätt försörjning i Jönköpings län är en modell för samordning av 
arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser för personer som saknar 
sjukpenningsgrundande inkomst (SGI) och som har arbetsförmågan nedsatt på 
grund av sjukdom eller ohälsa.
Genom samsyn och samverkan kan parterna säkerställa att individen får möjlighet till rehabilitering och därmed förbättrad hälsa och ekonomi. I samverkan kan parterna säkerställa att rätt person får rätt insats i rätt tid av rätt aktör och till rätt kostnad.
Samordningsförbunden Jönköping län - Samordningsförbunden Jönköping län 
(finsamjonkopingslan.se)

Guide för val av intyg och utlåtande

Intyg

Utlåtande