Riktade hälsosamtal

Vårdnivå och samverkan

Vårdnivå 1

Alla vårdenheter inom primärvården, som har vårdavtal med Region Jönköpings län ska erbjuda alla sina listade invånare ett riktat hälsosamtal genom en personlig inbjudan det år de fyller 40, 50, 60 och 70 år.

Barnhälsovården ska erbjuda alla förstagångsföräldrar ett riktat hälsosamtal, när barnet fyllt ett år.

Riktade hälsosamtal kan även erbjudas andra grupper inom primärvård och kvinnohälsovård samt somatisk och psykiatrisk specialistvård.

Vid ohälsosam levnadsvana ska enkla råd och rådgivande samtal ges av den som genomför samtalet.

Vem kan genomföra hälsosamtalet – kompetenskrav

Den som genomför hälsosamtalet ska enligt ”Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling”:

• ha minst 3 års högskole-/universitetsutbildning (eller motsvarande) inom hälso- och sjukvård, företrädesvis distriktssköterska eller sjuksköterska, men även läkare, dietist, arbetsterapeut och fysioterapeut.
• ha av regionen godkänd utbildning i riktade hälsosamtal.
• ha av regionen godkänd utbildning i motiverande samtal med kompetens att kunna tillämpa teoribaserade och strukturerade åtgärder som motiverande strategier och beteendetekniker med ett personcentrerat och hälsofrämjande förhållningssätt.
• ha kunskap om att evidensbaserad patientinformation om levnadsvanor kan hittas på 1177.
• delta regelbundet i fortbildning och följa kunskapsutvecklingen för att vara uppdaterad avseende evidens inom området hjärtkärlsjukdom och typ-2-diabetes.
• arbeta regelbundet och i tillräcklig omfattning med deltagare/patienter som ska genomföra förändringar med utgångspunkt från innehållet i metoden riktade hälsosamtal.

Innan deltagande i utbildning i riktade hälsosamtal ska minst två av tre heltidsdagar av godkänd utbildning och examination i motiverande samtal ha fullföljts.

För att arbeta med riktade hälsosamtal krävs utöver godkänd utbildning i motiverande samtal godkänd utbildning och examination i Riktade hälsosamtal – Praktisk prevention. Diplomering sker efter godkänd utbildning.

Utbildning i motiverande samtal och riktade hälsosamtal anordnas gemensamt av Sydöstra Sjukvårdsregionen.

För mer information om utbildningen se Hälsosamtal, Folkhälsa och sjukvård, Region Jönköpings län under Relaterat.

Vårdnivå 2

Vid behov av kvalificerat stöd att förbättra sina levnadsvanor eller sin psykiska hälsa stöd ska deltagaren erbjudas kvalificerat rådgivande samtal hos särskild resursperson enligt Fakta Levnadsvanor.

Vid måttligt ohälsosamma matvanor eller otillräcklig fysisk aktivitet kan deltagaren hänvisas till kommunens hälsocenter för råd och stöd. Dit kan även deltagare med upplevd ensamhet och social isolering hänvisas.

Bakgrund

Riktade hälsosamtal är en del av hälso- och sjukvårdens uppsökande verksamhet avseende hälsofrämjande insatser och prevention av i första hand hjärtkärlsjukdom. Hjärtkärlsjukdomar har en multifaktoriell genes, som till minst 90 % förklaras av levnadsvanor, psykisk hälsa, livssituation, biologiska riskmarkörer och ärftlighet, där levnadsvanor betyder mest. Åttio procent av alla hjärtinfarkter och stroke och 90 % av all diabetes skulle kunna förbyggas med hjälp av hälsosamma levnadsvanor. För att förebygga eller behandla hjärtkärlsjukdomar krävs därför ett multifaktoriellt angreppssätt.

Riktade hälsosamtal är en evidensbaserad metod för att uppmärksamma och stödja en person utifrån dennes resurser att förbättra de levnadsvanor samt frisk- och riskfaktorer som har störst betydelse för hjärtkärlsjukdom och diabetes typ 2.

Riktade hälsosamtal genomförs integrerat i primärvården, anpassas till lokala förutsättningar och kompletteras med olika samhällsinriktade åtgärder i samverkan med civilsamhället.

Metoden bygger på att vårdcentralen bjuder in alla sina listade invånare i utvalda åldersgrupper till ett hälsosamtal Riktade hälsosamtal kan även erbjudas andra målgrupper såsom förstagångsföräldrar inom barnhälsovården, patienter med diabetes, högt blodtryck, obesitas eller som haft hjärtinfarkt eller stroke. Till stöd för hälsosamtalet används en Hälsokurva eller Stjärnprofil, som är ett grafiskt, hälsopedagogiskt hjälpmedel som ger en samlad bild av en individs viktigaste resurser samt frisk- och riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom. Även om hälsosamtalet i första hand är riktat mot hjärtkärlsjukdom och diabetes typ 2 har flera av de faktorer som ingår i hälsosamtalet, även betydelse för flera cancersjukdomar samt upplevd hälsa och livskvalitet.

Förberedelser

Förbrev

Vårdcentralens skickar ut ett förbrev med post till de av vårdcentralens listade invånare, som under året fyller 40, 50, 60 eller 70 år. Förbrevet innehåller information om vad hälsosamtalet innebär och erbjudandet att delta i hälsosamtalet samt information om att invånaren själv kan boka sin tid via e-tjänsterna på 1177.se.

Innan hälsosamtalet besvarar deltagaren frågeformulär. Svaren på frågorna bildar tillsammans med blodprover och olika antropometriska mått underlag för upprättande av Hälsokurvan eller Stjärnprofilen. Med stöd av den grafiska profilen genomförs ett personcentrerat hälsosamtal.

Frågorna besvaras via ett digitaliserat webbstöd på deltagarens egen dator/surfplatta/smartphone. För de invånare som inte har e-legitimation och tillgång till dator/surfplatta/smartphone ska vårdcentralen ha en särskild invånardator, där deltagaren kan besvara enkäterna inför hälsosamtalet. Själva samtalet på vårdcentralen eller barnhälsovårdsenheten genomförs med stöd av bärbar dator eller surfplatta.

Metodpärm för Hälsokurvan

I Metodpärmen för Hälsokurvan går det att läsa hur hälsosamtalet ska gå till.

Webbstödet

• Se Så här genomförs hälsosamtalet med hjälp av webbstödet
• Se Manual för hälsosamtal med hjälp av webbstödet.

Den som genomför hälsosamtalet når webbstödet via ”Hälsosamtal” i ”Externa applikationer” i Cosmic.

I webbstödet finns namn och personnummer på alla invånare som är listade på vårdcentralen och som fyller 40, 50, 60 eller 70 år någon gång under året. Det går utöver dessa att lägga till andra deltagare. Barnhälsovården lägger in sina föräldrar i webbstödet vid första hembesöket.

I webbstödet bokas tid och skickas inbjudan för hälsosamtalet. Här går det också att:

• se om invånaren besvarat inbjudan
• se om invånaren besvarat frågeformulären inför hälsosamtalet
• registrera provsvar inför hälsosamtalet
• registrera mätningar som görs i samband med hälsosamtalet
• lägga till kompletterande frågeformulär i samband med hälsosamtalet
• ta fram en Hälsokurva och andra resultatrapporter
• ta fram en kollektiv invånarprofil över enhetens genomförda hälsosamtal

Checklistor

Vårdcentralerna får listor automatiskt uppladdade i webbstödet för de invånare som ska bjudas in under året. Invånarna är sorterade slumpmässigt för att urvalet ska bli representativt när det gäller ålder och kön. Listorna uppdateras varje natt. Checklistan är ett stöd i hela processen.

Rutin för schemaläggning av tider i webbtidbok

För att invånaren som får erbjudande om hälsosamtal ska hinna ta prover och svara på frågor innan besöket måste tid bokas minst sex veckor innan besöket. Schemaläggning i Cosmic: Tidsgräns 42 dagar (6 veckor). Eftersom patienten ska boka tiden minst sex veckor innan besöket ska Ägande och lånande anges före tidsgränsen och Ägande efter tidsgränsen. För mer information se avsnitt 1.1 Schemaläggning, skapa schemamall/lägga schema direkt i resurstidbok.

Rutinbeskrivning Cosmic webbtidbok.

Ändra villkorstext

Tänk på att ändra er villkorstext om ni inte redan har gjort det med anledning av basutbudet. Lägg till att ni erbjuder hälsosamtal i texten.

Se Villkorstext för att boka tid i primärvården.

Inbjudan

Om invånaren inte själv bokat sin tid via e-tjänsterna, bjuder vårdcentralen in med något av breven i webbstödet.  Det finns flera sätt att bjuda in den som ska delta.

• Muntlig inbjudan
  • I samband med att invånaren besöker eller har kontakt vårdenheten kan denne bjudas in direkt.
• Telefon
  • Brev med information om hälsosamtalet (senast två veckor innan) följt av att vårdenheten ringer upp invånaren och ger ytterligare information samt besvarar frågor. Då fås direkt besked om invånaren är intresserad eller inte och en tid, som passar, kan bokas.
• Förbokad tid
  • Brev med förbokad tid och svarsbrev (senast sex veckor innan). Vid uteblivet svar skickas en påminnelse.

Syftet med de riktade hälsosamtalen är i första hand att minska insjuknande och död i hjärtkärlsjukdom. För att minska ojämlikheten i hälsa är det viktigt att så många som möjligt i alla socioekonomiska grupper deltar. Vetenskapliga studier visar på högst deltagande (särskilt i socioekonomiskt svaga grupper) om inbjudan görs med brev följt av ett telefonsamtal. Näst bäst är inbjudan med förbokad tid kompletterat med påminnelse vid eventuellt uteblivet svar. Därför rekommenderas i första hand inbjudan med telefon. Det underlättar också administrationen, både för patienten och för vårdcentralen eftersom tiden bekräftas och eventuella frågor kan besvaras direkt. Dessutom kan prover inför besöket läggas in i ROS. Bekräftelse på överenskommen tid skickas via webbstödet.

Om inbjudan skickas med förbokad tid och svar uteblir skickas en påminnelse efter 14 dagar. En påminnelse ökar deltagandet med cirka 25 %.

Förstagångsföräldrar får en inbjudan av sin BHV-sköterska vid 10-månadersbesöket. Här kan ju inbjudan ske muntligt genom direktkontakt i samband med besök på BHV. Bekräftelse på överenskommen tid skickas via webbstödet.

Svara på frågor inför hälsosamtalet

Senast en vecka innan hälsosamtalet besvarar deltagaren frågeformulären ”Frågor inför hälsosamtalet” och ”Frågor om hälsa, vårdbehov och vardagsliv”.

Patienten når de formulär som ska besvaras via 1177 på sin egen dator/surfplatta/smartphone eller den invånardator som finns på vårdcentralen.

Behov av tolk

Om patienten behöver tolk kan formulären besvaras i samband med hälsosamtalet. Vid behov av tolk finns en manual till stöd för hur personalen kan fråga.

Se Manual vid behov av tolk.

Provtagning

Provsvar ska finnas tillgängliga vid hälsosamtalet. Därför ska patienten senast en vecka före hälsosamtalet ta de prover som ingår.

Registrering i kassan

Förstagångsbesök för deltagare i hälsosamtal för 40-, 50-, 60- och 70-åringar registreras i receptionen med kassakod 450. Patientens avgift för hälsosamtalet är 100 kronor. Hälsosamtalet för förstagångsföräldrar ingår i barnhälsovårdens ordinarie verksamhet och är kostnadsfritt.

Frågeformulär som besvaras i samband med hälsosamtalet

I samband med hälsosamtalet fyller den som håller i samtalet i formuläret ”Fysisk aktivitet beräkna” om detta är aktuellt.

Hälsokurva tas fram

Med stöd av svaren i formulären samt de prover och mätningar som ingår skapas en personlig Hälsokurva i webbstödet.

Genomförande av hälsosamtalet

Med stöd av Hälsokurvan genomförs ett personcentrerat hälsosamtal för att ta reda på vilka förbättringar deltagaren kan göra, hur deltagarens motivation till förändring ser ut samt om deltagaren vill ha stöd till förbättring. Enkla råd kan ges i direkt anslutning till hälsosamtalet enligt Fakta kliniskt kunskapsstöd Levnadsvanor.

För detaljerad information om hälsosamtalet se Metodpärm för Hälsokurvan.

Rådgivning

I det nationella vårdprogrammet beskrivs tre olika vårdgivningsnivåer – enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal.

Vid hälsosamtalet är det aktuellt med enkla råd och rådgivande samtal. Vid behov av kvalificerat rådgivande samtal, till exempel vid rökning eller betydande ohälsosamma matvanor, ska deltagaren erbjudas remiss till resursperson med denna kompetens.

Enkla råd är korta standardiserade, evidensbaserade råd om hälsosamma levnadsvanor som all hälso- och sjukvårdspersonal med självständig patientkontakt ska ha kompetens att ge.

Ett rådgivande samtal tar längre tid än enkla råd och utgår från den enskilde patientens situation.

Mina mål

Fyll i formuläret ”Mina mål” tillsammans med deltagaren.

När hälsosamtalet är avslutat får deltagaren en utskrift av Hälsokurvan i färg tillsammans med ”Mina mål” med sig hem samt en utskrift av resultatet av "Matvanor". Om frågeunderlaget om fysisk aktivitet använts får deltagaren även en utskrift av det resultatet. Vid behov får deltagaren också andra stödverktyg.

Dokumentation

Hälsosamtalet dokumenteras i COSMIC i ”Journalmall Hälsosamtal – Besök”

Bildspel: Så här dokumenterar du hälsosamtalet i COSMIC.

Följande koder tillämpas vid dokumentation

Diagnoskoder:

• Z13.6 Riktad hälsokontroll avseende hjärt-kärlsjukdomar
• Z72.9 Ohälsosamma levnadsvanor (Problem som har samband med livsstil, ospecificerat)
• Z72.0 Tobaksbruk
• Z72.0B Snusning
• F17.2 Tobaksberoende
• Z72.1 Problem i samband med livsstil: Alkoholbruk
• F10.1 Skadligt bruk av alkohol
• F10.2 Alkoholberoende
• Z72.3 Otillräcklig fysisk aktivitet (Brist på fysisk träning)
• Z72.4 Ohälsosamma matvanor (Olämplig diet och olämpliga matvanor)

KVÅ-koder:

• DV 030 Hälsosamtal
• DV 111 Enkla råd vid tobaksbruk
• DV 112 Rådgivande samtal vid tobaksbruk
• DV 113 Kvalificerat rådgivande samtal vid tobaksbruk
• DV 121 Enkla råd vid riskbruk alkohol
• DV 122 Rådgivande samtal vid riskbruk alkohol
• DV 123 Kvalificerat rådgivande samtal vid riskbruk alkohol
• DV 131 Enkla råd vid otillräcklig fysisk aktivitet
• DV 132 Rådgivande samtal vid otillräcklig fysisk aktivitet
• DV 133 Kvalificerat rådgivande samtal vid otillräcklig fysisk aktivitet
• DV141 Enkla råd vid ohälsosamma matvanor
• DV142 Rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor
• DV 143 Kvalificerat rådgivande samtal vid ohälsosamma matvanor
• DV 200 Utfärdande av FaR
• AW 005 Uppföljning av tidigare utfärdat recept på fysisk aktivitet (FaR)

Remissrutiner

Om det finns behov av kvalificerat rådgivande samtal eller kontakt med till exempel läkare, diplomerad tobaksavvänjare, diplomerad matrådgivare, psykolog eller kurator erbjuds remiss till personal med erforderlig kompetens.

Deltagare med FaR-recept som behöver stöd för att öka sin fysiska aktivitet kan hänvisas till kommunens hälsocenter. Dit kan även deltagare med måttligt ohälsosamma matvanor eller med ensamhetsproblematik hänvisas.

Klinisk uppföljning

Om deltagaren vill ha stöd till förbättring ska vårdcentralen erbjuda uppföljning enligt Metodpärmen hos den som genomfört hälsosamtalet. Vid behov kan uppföljning också erbjudas hos annan resursperson på vårdcentralen som diplomerad tobaksavvänjare, diplomerad matrådgivare, dietist, rådgivare för fysisk aktivitet, alkoholrådgivare, kurator eller läkare.

Kvalitetsuppföljning

En så kallad invånarprofil tas fram årsvis för varje vårdenhet, där andel genomförda hälsosamtal redovisas tillsammans med en kollektiv Hälsokurva med aggregerade data, som visar hur Hälsokurvans olika variabler är fördelade bland deltagarna.

Socialstyrelsen samlar årligen in uppföljningsindikatorer avseende regionernas arbete med levnadsvanor, se Indikatorer för nationella riktlinjer, Socialstyrelsen.

Se Kvalitetsindikatorer för levnadsvanor i Primärvårdskvalitet.

Genomförda hälsosamtal – Invånarprofiler.

Patientinformation

Metodpärm.

1177 – Sunda vanor

1177 – Fysisk aktivitet och träning

1177 – Äta för att må bra

1177 – Tobak och alkohol

1177 – Stresshantering och sömn

1177 – Psykisk hälsa

Relaterad information

Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Socialstyrelsen

Nationellt vårdprogram vid ohälsosamma levnadsvanor – prevention och behandling, SKR

Se Faktasidor om Levnadsvanor

Slutrapport avseende systematisk kunskapsgenomgång av den svenska modellen för Riktade hälsosamtal