Regelverk för kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering, primärvård

Inledning

Dokumentet är framtaget med syfte att visa rutiner vad gäller registrering samt kodning av kontakter. Dokumentet gäller för primärvården och omfattar all vårdpersonal. Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering sker i det patientadministrativa systemet Cambio Cosmic enligt tabeller nedan.

Åtgärder som utförs i öppen vård kodas på vårdkontakten hos den enhet där åtgärden utförs.

När man skapar så kallad snabbkontakt via journalanteckning finns följande kontakttyper att välja:

• Administration
• Brev
• Konsult
• Recept
• Telefon

Snabbkontakterna syns inte i besökslistan utan enbart i kassan, för att möjliggöra fakturering/betalning av t.ex. receptförnyelse. 

Kontakttyper primärvård, läkare

* Urval av kontakttyper kan skilja sig åt mellan olika verksamheter och enheter.

Kontakttyper primärvård, övriga

Förklaring kontakttyper

Administration

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn.

Administrativ vårdkontakt

Administrativ kontakt avser kontakter där patienten inte är närvarande. Ex. då man skriver ett intyg.

Arbetsplatsbesök Enskilt

Öppenvårdsbesök på patientens arbetsplats där patienten möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

Arbetsplatsbesök Team 

Öppenvårdsbesök på patientens arbetsplats där EN patient möter ett team med två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt där var och en har självständigt behandlingsansvar.

De olika specialitets- eller personalkategoriernas medicinska bedömningar skall vara dokumenterade i patientjournalen. Ett team bestående av t.ex. en läkare och assisterande personal anses således inte vara ett team i detta sammanhang.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvariga i teamet dokumenterar i journalen. Vilket också inkluderar den kliniska kodningen. 

Brev

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn.

Distanskontakt brev

Distanskontakt, kontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda och där man kommunicerar skriftligt. Kontaktformen avser inte kommunikation i realtid.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med brevkontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av utlåtandet. Denna form av öppenvårdskontakt inkluderar även kontakt via e-post, fax, SMS etc.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering utifrån huvudvårdgivaren. Se tabell ovan. Gäller distanskontakt brev.

Distanskontakt skriftlig dialog

Distanskontakt skriftlig dialog, kontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda och där man kommunicerar skriftligt. Kontaktformen avser kommunikation i realtid.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med distanskontakt skriftlig dialog avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av utlåtandet. Denna form av öppenvårdskontakt inkluderar även kontakt via e-post, fax, SMS etc.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering utifrån Huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.  Gäller distanskontakt skriftlig dialog.

Distanskontakt telefon

Distanskontakt, kontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda och där man kommunicerar via telefon.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med distanskontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av ett utlåtande.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan. Gäller distanskontakt telefon.

Distanskontakt video Enskilt

Distanskontakt, kontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda och där man kommunicerar via video/ljud och bild.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med distanskontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av ett utlåtande.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.  Gäller distanskontakt video enskilt. 

Distanskontakt video Grupp

Distanskontakt, kontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda och där man kommunicerar via video/ljud och bild.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med distanskontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av ett utlåtande.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering utifrån huvudvårdgivaren. Se tabell ovan. Gäller distanskontakt video grupp.

Distanskontakt video Gruppteam

Distanskontakt, kontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patienter är rumsligt åtskilda och där man kommunicerar via video/ljud och bild.

En grupp, två eller fler patienter möter ett team, två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvariga i teamet dokumenterar i journalen vilket också inkluderar den kliniska kodningen.  Samtliga teamdeltagare grupperar sina kontakter i”Registrera koder”, gäller enbart för specialiserad vård.

Distanskontakt video Team

Distanskontakt, kontakt där hälso- och sjukvårdspersonal och patient är rumsligt åtskilda och där man kommunicerar via video/ljud och bild.

Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med distanskontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av ett utlåtande.

Kontakt-, diagnos- och/eller åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren, övriga teamdeltagare registrerar sina kontakter.

Hembesök Enskilt   

Öppenvårdsbesök i patientens hem.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

Hembesök Team

Öppenvårdsbesök i patientens hem, där patienten möter ett team, två eller fler Hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvarige i teamet dokumenterar i journalen. Vilket också inkluderar den kliniska kodningen.

Konsult

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn.

Konsultation

Vårdkontakt där patienten bedöms av hälso- och sjukvårdspersonal från annat medicinskt verksamhetsområde för att belysa en viss fråga i pågående utredning eller behandling. Vårdansvaret kvarstår hos den remitterande hälso- och sjukvårdspersonalen.

 Se tabell ovan.

Mottagningsbesök 1177

Öppenvårdsbesök på mottagning som bokats via Mina vårdkontakter alternativt Webbtidbok.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

Mottagningsbesök Enskilt

Öppenvårdsbesök på mottagning.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

Mottagningsbesök Grupp

Öppenvårdsbesök på mottagning där en grupp, två eller fler patienter möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos och åtgärdsregistrering mot huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

Mottagningsbesök Gruppteam

Öppenvårdsbesök på mottagning där en grupp, två eller fler patienter möter ett team, två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvarige i teamet dokumenterar i journalen vilket också inkluderar den kliniska kodningen.

Mottagningsbesök Team

Om det är flera besök som samordnas av hälso- och sjukvårdspersonal för en specifik patient är det ett teambesök och patienten betalar endast en avgift. Om det är flera besök som tidsamordnats på samma dag av hänsyn till patienten så ska besöken generera en patientavgift för varje besök.

Teambesök avser ett planerat öppenvårdsbesök där patienten möter ett vårdteam. Vårdteamet träffar patienten samtidigt eller tidsmässigt efter varandra under samma dag. Teamet kan bestå av hälso- och sjukvårdspersonal från samma såväl som från olika medicinska ansvarsområden där varje personal har ett eget behandlingsansvar. Teamet har ett gemensamt syfte och mål och det görs en gemensam bedömning eller uppföljning av patientens behov. Inga tidsmässiga preciseringar av besökets längd ska tillämpas.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvariga i teamet dokumenterar i journalen. Vilket också inkluderar den kliniska kodningen. Samtliga teamdeltagare grupperar sina kontakter i Registrera koder, gäller enbart för specialiserad vård.

Provtagning

Öppenvårdsbesök på mottagning. Kontakttypen ska endast användas vid provtagning.

Recept

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn.

Receptförskrivning 

Kontakttypen används enbart för att hantera receptförskrivningsarvodet.

Telefon

Snabbkontakt skapad via kontaktväljaren i journalen. Visas inte i besökslistan men syns i kassavyn.

Utlagd mottagning Enskilt

Öppenvårdsbesök på annan plats än ordinarie mottagning eller patientens hem, där patienten möter EN hälso- och sjukvårdspersonal.

Kontakt-, diagnos- och åtgärdsregistrering utifrån huvudvårdgivaren. Se tabell ovan.

Utlagd mottagning Team

Öppenvårdsbesök på annan plats än ordinarie mottagning eller i patientens hem, där patienten möter ett team med två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal, på samma plats vid samma tidpunkt.

Samtliga teamdeltagare skapar en kontakt. Den huvudansvarige i teamet dokumenterar i journalen vilket också inkluderar den kliniska kodningen.

Varuförsäljning

Kontakttyp som användas vid varuförsäljning utan koppling till besök.

Teambesök – fördjupad förklaring

Teambesök finns för flera kontakttyper och avser ett planerat öppenvårdsbesök där patienten möter ett vårdteam. Vårdteamet träffar patienten samtidigt eller tidsmässigt efter varandra under samma dag. Teamet kan bestå av hälso- och sjukvårdspersonal från samma såväl som från olika medicinska ansvarsområden där varje personal har ett eget behandlingsansvar. Teamet har ett gemensamt syfte och mål och det görs en gemensam bedömning eller uppföljning av patientens behov. Inga tidsmässiga preciseringar av besökets längd ska tillämpas. Besöket ska dokumenteras i journal av huvudansvarig.

Patientavgift tas endast ut för den som samordnar teamet. Övriga deltagare i teamet registrerar sina besök som avgiftsfria (se regelverk för kontakt-, diagnos och åtgärdsregistrering i Region Jönköpings län). Teambesök omfattar inte vårdpersonal som assisterar annan vårdpersonal.

Följande Brev-, och distanskontakt, telefon är enligt Socialstyrelsens definition inte att betrakta som kvalificerad hälso- och sjukvård:

• Kontakter av karaktären allmän sjukvårdsupplysning, d.v.s. där patienten endast får råd angående ifall hen bör uppsöka någon vårdinrättning eller inte.
• Förlängning av sjukskrivning för en patient med ett känt medicinskt arbetshinder och som väntar på en åtgärd i sjukvården eller Försäkringskassan. Om förlängningen av sjukskrivningen beror på att patienten till följd av sina hälsoproblem inte återfår arbetsförmågan inom förväntad tid, inkluderar förlängningen en medicinsk bedömning och är en kvalificerad åtgärd.
• Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning hos en patient med kronisk sjukdom som kräver läkemedelsbehandling men där läkemedlet tagit slut före det planerade återbesöket/kontrollen.
• Delgivning av undersökningsresultat eller medicinskt utlåtande utan besked om eventuell behandlingsplan
• Kontakt där patienten eller annan begär eller får journalkopia utan att sjukvårdspersonal förklarar journalinnehållet för patienten eller lämnar ett medicinskt utlåtande baserat på journalinnehållet.
• Utskick av tidigare ordinerat och utprovat hjälpmedel.
• Information om standardiserade förberedelser inför en kommande vårdkontakt, t.ex. fasta inför en operation eller laxering inför en tarmröntgen.
• Vårdadministrativa kontakter som tidbokning och utskick av kallelse till en kommande vårdkontakt.
• Kontakter av servicenatur som t.ex. att patienten begär bokning av tolk eller sjuktransport.
• Kontakter av allmän natur som t.ex. att patient eller anhörig får vägbeskrivning eller information om öppettider, telefontider, besökstider etc.