Standardiserad dokumentation av insulin och plasma-glukos

Sammanfattning

Aktuellt insulin samt aktuell insulindosering ska i första hand dokumenteras i Cosmics läkemedelslista.

I samband med sluten vård kan plasma-glukos registreras i Cosmics läkemedelslista (ordinationsmallen P-glukos). Om arbetssättet tillämpas ska det framgå i vårdenhetens lokala rutiner för Ordination och hantering av läkemedel.

Bakgrund

Denna rutin har utarbetats för att säkerställa att aktuellt insulin, insulindosering och ordinationshistorik finns dokumenterade och synliga i journalsystemet Cosmic på ett enhetligt sätt i hela Region Jönköpings län.

Arbetssätt för att ordinera och dokumentera insulin

• Läkemedelslistan i Cosmic är originalhandling för insulinordinationer.
• Separat utformade insulinlistor ska INTE användas.
• Läkaren ordinerar aktuellt insulin samt aktuell insulindosering i läkemedelslistan.
• Aktuell insulindos anges som exakt dos (t.ex. 10 E) eller som ett intervall (t.ex. 10-14 E).
• Dosering ”Enligt särskild ordination” kan användas i undantagsfall, för t.ex. typ 1 diabetiker som kontinuerligt justerar dosen själv. Ordinationen ska i dessa fall dokumenteras i journaltext under sökord Läkemedel och kommuniceras med patient/ ansvarig vårdgivare.
• All dosjustering av insulin görs i Cosmics läkemedelslista av läkare eller av sjuksköterska med arbetsuppdrag att justera insulindosering.
• Inom sluten vård dokumenterar sjuksköterska administrerad dos i Cosmics utdelningsvy. Vid tillfällig dosjustering kan sjuksköterskan ändra dos och i kommentarsfältet ange orsak till dosjusteringen och vem som ordinerat.
• Om patienten självadministrerar insulin under vårdtiden ska det framgå i läkemedelslistan, se rutin Självadministering på sjukhus.

Patienter som har maskinell dosdispensering

I Pascal kan endast förskrivare justera insulindosering, dvs sjuksköterska med arbetsuppdrag att justera insulindosering kan inte justera insulindoser i Pascal. Aktuell insulindos ska därför alltid ordineras och justeras i Cosmics läkemedelslista och det är läkemedelslistan som gäller som insulinordination även för patienter med maskinell dosdispensering. Förskrivning av insulin måste ändå finnas i Pascal för att patienten ska kunna hämta ut insulin på recept, men doseringen ska inte anges i Pascal. Istället anges ”enligt särskild ordination” eller ”se dosering på läkemedelslistan i Cosmic”.

Arbetsuppdrag för sjuksköterska att justera insulindos

Sjuksköterska kan, inom ramen för ett arbetsuppdrag, justera insulindos i Cosmics läkemedelslista. För detta krävs en av medicinskt ansvarig läkare utfärdad arbetsbeskrivning samt en specifik behörighet i Cosmic. Se Riktlinjer för ordination och hantering av läkemedel.

Arbetssätt för uppföljning av plasma-glukos i sluten vård

För att förenkla uppföljning av plasma-glukos relaterat till aktuella insulindoser i Cosmic kan mätvärden för plasma-glukos registreras i Cosmics läkemedelslista. Läkaren ordinerar ordinationsmallen ”P-glukos” i läkemedelslistan. Sjuksköterska kan också lägga en telefonordination på ”P-glukos.

Om tät uppföljning (sex eller fler mätningar per dygn) krävs, kan blanketten ”Signeringslista insulin, RjL1124” användas.

Mätning och dokumentation av plasma-glukos

Plasma-glukos mäts och registreras under Lokala analyser i BOS, enligt rutin för Patientnära analysverksamhet, P-Glukos HemoCue 201 DM RT.

Uppmätt plasma-glukos kan också dokumenteras på aktuellt klockslag i ”P-glukos”-ordinationen i Cosmics Utdelningsvy eller om tät uppföljning (sex eller fler mätningar per dygn) krävs, på blanketten ”Signeringslista insulin, RjL1124”. Övergång till/från användning av ”Signeringslista insulin, RjL1124” ska framgå i Cosmics läkemedelslista och blanketten ska scannas in i Cosmic i efterhand.

Blanketten ”Signeringslista insulin, RjL1124”  kan också användas om patienten självadministrerar sitt insulin och mäter plasma-glukos själv, för att patienten och vårdpersonal ska veta vilka doser patienten tagit samt vilka värden patienten mätt upp.