Cosmic Vårddokumentation, vårdplansvyn, manual

Introduktion

Vårdplansvyn är en vy i fönstret Journal som hittas under rubriken Patientens vårdplaner.

För att kunna skapa en vårdplansanteckning krävs det att det finns ett vårdåtagande som vårdplanen kan kopplas till. Detta vårdåtagande har inte någon relation till remiss, dess enda syfte är att göra det möjligt att skapa och använda vårdplaner. Vårdåtaganden visas i kronologisk ordning, sorterat på startdatum, med det senaste överst (A). Avslutade vårdåtaganden visas i en separat katalog och är ordnade kronologiskt efter slutdatum (B).

I ett vårdåtagande samlas vårdplansdokumentationen för en klinik. Inom öppen vård kan ett vårdåtagande användas så länge behovet finns. Inom sluten vård ska vårdåtagandet avslutas i samband med att patienten skrivs ut. Om en patient i sluten vård förflyttas till en annan klinik i Region Jönköpings län under vårdepisoden kan dokumentationen fortsätta i samma vårdåtagande under förutsättning att klassificering och medicinskt ansvarig enhet för vårdåtagandet justeras.

Dokumentationen i vårdplansvyn är indelad i tre delar: anamnes, status och vårdplaner. En vårdplan innehåller en patients identifierade problem/risker/resurser följt av uppsatta mål och ordinerade åtgärder. Det finns inget som hindrar att en vårdplan används tvärprofessionellt, men i Region Jönköpings län används vårdplansvyn framförallt för dokumentation av omvårdnad.

I Cosmic finns det två olika typer av vårdplaner: standardiserade vårdplaner och individuella vårdplaner. I Region Jönköpings län delar vi in de individuella vårdplanerna i två varianter: individuella vårdplaner och generella vårdplaner.

Standardiserade vårdplaner

En standardiserad vårdplan (SVP) är en generell handlingsplan för omhändertagande av en viss patientkategori och ger ett förtydligande av det förväntade i ett normalt vårdförlopp. En SVP ska inte ses som en ordination, utan som en evidensbaserad rekommendation. Det är dock viktigt med individanpassning, vid komplikationer eller utökade behov ska SVP:n kompletteras med eller ersättas av en individuell vårdplan.

Individuella vårdplaner

En individuell vårdplan är en vårdplan som skräddarsys helt utifrån patientens individuella behov och förutsättningar. I Region Jönköpings län har vi valt att dela in individuella vårdplanerna i två varianter: individuell vårdplan (IVP) och generell vårdplan (GVP). I detta sammanhang innebär det att allt innehåll i en IVP skrivs i fritext, medan en GVP kan ha förslag på omvårdnadsdiagnoser, mål och åtgärder, t.ex. i form av fasta värden i vallistor.

Skapa vårdåtagande för vårdplaner

1. Öppna fönstret Journal.
2. I vänsterpanelen, klicka på vyn Patientens vårdplaner.
3. Klicka på knappen Nytt vårdåtagande för vårdplan.
4. I dialogfönstret Skapa vårdåtagande för vårdplan, verifiera/uppdatera information i dialogrutan och klicka på Spara.

Ändra datum/klassificering/medicinskt ansvarig enhet för ett befintligt vårdåtagande

1. Öppna fönstret Journal.
2. I vänsterpanelen, klicka på vyn Patientens vårdplaner.
3. I högerpanelen, klicka på aktuellt vårdåtagande.
4. Klicka på knappen Hantera vårdåtagande.
5. I dialogfönstret Hantera vårdåtagande, justera aktuell information.
6. Klicka på Spara.

Avsluta vårdåtagande

1. Öppna fönstret Journal.
2. I vänsterpanelen, klicka på Patientens vårdplaner.
3. I högerpanelen, klicka på aktuellt vårdåtagande.
4. Klicka på knappen Hantera vårdåtagande.
5. I dialogfönstret Hantera vårdåtagande, klicka i rutan vid rubriken Avsluta vårdåtagande. Fyll i datum för avslut och orsak.
6. Klicka på Spara.

Återöppna avslutat vårdåtagande

1. Öppna fönstret Journal.
2. I vänsterpanelen, klicka på Avslutade i vyn Patientens vårdplaner.
3. I högerpanelen, klicka på aktuellt vårdåtagande.
4. Klicka på knappen Hantera vårdåtagande.
5. I dialogfönstret Hantera vårdåtagande, klicka i rutan vid rubriken Återöppna vårdåtagande.
6. Klicka på Spara.

Skapa vårdplansanteckningar

1. Öppna fönstret Journal.
2. I vänsterpanelen, klicka på aktuellt vårdåtagande i vyn Patientens vårdplaner.
3. Klicka på knappen Ny vårdplansanteckning.
4. I fliken Anteckning, välj en vårdplansmall i listrutan Mall.
5. Dokumentera på aktuella sökord. Om du vill lägga till en vårdplan, se särskilda avsnitt nedan.
6. Verifiera/uppdatera vårdkontakt, enhet och händelsedatum.
7. Klicka på Spara eller Signera.

Uppdatera anamnes och status

Alternativ 1

Följ stegen under avsnittet skapa vårdplansanteckningar.

Alternativ 2

1. Öppna fönstret Journal.
2. I vänsterpanelen, klicka på aktuellt vårdåtagande i vyn Patientens vårdplaner.
3. I högerpanelen, dubbelklicka på aktuellt sökord alternativt välj högerklicksalternativet Uppdatera sökordet.
4. Dokumentera.
5. Verifiera/uppdatera vårdkontakt, enhet och händelsedatum.
6. Klicka på Signera eller Spara.

Tidigare dokumentation för respektive sökord visas genom att klicka på pilen bredvid aktuellt sökord.

Skapa en standardiserad vårdplan (SVP)

1. Följ steg 1-4 under avsnittet Skapa vårdplansanteckningar.
2. Välj en vårdplansmall som innehåller sökordshändelsen Lägg till standardiserad vårdplan.
3. I vänsterpanelen, klicka på Lägg till standardiserad vårdplan.
4. Från listan med vårdplaner, välj och lägg till vårdplan(er) med pilknappen eller genom att dubbelklicka.
5. Klicka på OK. Vårdplanen finns nu med i den påbörjade anteckningen. Sökorden i standardiserade vårdplaner är fyllda med fördefinierad text som inte ska justeras.
6. Verifiera/uppdatera vårdkontakt, enhet och händelsedatum.
7. Klicka på Signera.
8. Vårdplanen är nu färdig att användas. Standardiserade vårdplaner har färgen blå och ligger alltid längst upp bland patientens vårdplaner.

Skapa en individuell vårdplan (IVP/GVP)

1. Följ steg 1-4 under avsnittet Skapa vårdplansanteckningar.
2. Välj en vårdplansmall som innehåller sökordshändelsen Lägg till individuell vårdplan.
3. I vänsterpanelen, klicka på Lägg till individuell vårdplan.
4. Från listan med vårdplaner, välj och lägg till vårdplan(er) med pilknappen eller genom att dubbelklicka.
5. Klicka på OK. Vårdplanen finns nu med i den påbörjade anteckningen.
6. Till vänster syns de sökord som finns med i vårdplansmallen. Det är enbart de sökord som du dokumenterar på som kommer att inkluderas i vårdplanen.
7. Dokumentera på aktuella sökord.
8. Verifiera/uppdatera vårdkontakt, enhet och händelsedatum.
9. Klicka på Signera eller Spara.
10. Vårdplanen är nu färdig att användas. Individuella vårdplaner har färgen grön.

Dokumentera i befintlig vårdplan

Alternativ 1

1. Öppna fönstret Journal.
2. I vänsterpanelen, klicka på aktuellt vårdåtagande i vyn Patientens vårdplaner.
3. I högerpanelen, dokumentera genom att högerklicka på aktuellt sökord i en vårdplan och välj något av nedanstående alternativ (högerklicksalternativ varierar beroende på sökordets klassificering):

• Lägg till behandling (vårdbehov)
• Lägg till utvärdering (mål, behandling)
• Lägg till utförd åtgärd (behandling)
• Uppdatera sökordet (utförd åtgärd, måluppfyllelse)

Alternativ 2

1. Öppna fönstret Journal.
2. I vänsterpanelen, klicka på aktuellt vårdåtagande i vyn Patientens vårdplaner.
3. Klicka på knappen Ny vårdplansanteckning.
4. I fliken Anteckning, välj en vårdplansmall som innehåller sökordshändelsen Hämta pågående vårdplan i listrutan Mall.
5. I vänsterpanelen, klicka på Hämta pågående vårdplan. Nu hamnar de vårdplaner som finns i aktuellt vårdåtagande i den aktuella anteckningen.
6. Markera önskat sökord i vårdplanen och använd någon av knapparna nedanför sökordet.
7. Dokumentera.
8. Upprepa steg 6-7 för fler sökord vid behov.
9. Verifiera/uppdatera vårdkontakt, enhet och händelsedatum.
10. Klicka på Signera eller Spara.

Stäng en vårdplan

En vårdplan kan stängas genom att klicka och hålla inne på ringen bredvid sökordet med klassificering hälsoproblem. För de flesta vårdplaner är det dock inte tekniskt möjligt att göra det om inte samtliga behandlingar har utförda åtgärder och om inte målet är utvärderat. Genom att utvärdera målet stängs vårdplanen automatiskt.

Återöppna en stängd vårdplan

Klicka och håll inne på ringen med en bock bredvid aktuellt vårdbehov alternativt välj högerklicksalternativet Återöppna vårdbehovet.