Cosmic Vårddokumentation, skyddad journaldata, rekommendation

Vårdpersonal kan skydda journaldata genom att dokumentera i specifika journalmallar eller under specifika sökord som på olika sätt filtrerar hur journaldata speglas upp för användare i Cosmic och för patient via 1177 Journalen.

Skyddande av journaldata ska användas sparsamt. Först efter noga avvägande och endast då bedömning är att patienten själv, närstående eller tredje person kan lida skada av att inte skydda journaldata ska journaldata skyddas.

Vid utskrift/utlämning av journalkopia kommer all journalinformation med, även det som skyddats. Det är alltid viktigt med menprövning innan utlämning av journalkopia. Vid menprövning görs en bedömning av om det finns risk att patienten eller tredje person lider men av att patienten tar del av journalinformationen.

Då följande journalmallar, sökord eller registrering används skyddas journaldata från att visas i olika system, se tabell.

Översikt skyddad journaldata

Det finns även möjlighet för patienten att själv ta beslut om att skydda journaldata.

Alla vårdkontakter visas för patienten på 1177 Journalen, om kontakten inte ska visas behöver anteckningen skrivas mot ” vårdkontakt ingen”.

Skyddad journaldata inom sjukvården

Observera att dokumentation på nedanstående journalmallar kommer att bli synlig för patienten via 1177 Journalen.

• Känslig information

Dokumentation som förts under denna journalmall blir endast läsbar inom den egna enheten. Övriga som behöver ta del av informationen måste bryta sekretesspärren och dokumentera en motivering till beslutet.

• Extra känslig information

Dokumentation som förts under denna journalmall blir inte läsbar för någon användare, inte heller inom den egna enheten. Den som behöver ta del av informationen måste bryta sekretesspärren och dokumentera en motivering till beslutet.

Journalanteckning i Cosmic.

Då en bedömning görs att en sekretsspärr behöver hävas kan det göras genom att högerklicka på anteckningshuvudet i journalanteckning. I dialogrutan som kommer upp dokumenteras bedömning och beslut till att sekretesspärren hävs, detta sparas i en journalreferens.

Skyddad journaldata för patient via 1177 Journalen

Observera att alla vårdkontakter visas för patienten på 1177 Journalen, om kontakten inte ska visas behöver anteckningen skrivas mot ”vårdkontakt ingen”. Det är även viktigt att vara medveten om att alla diagnoser visas, även de som dokumenterats i en journalmall som är skyddad för patienten via 1177 Journalen. Om man inte vill att en diagnos ska visas ska den dokumenteras i fritext, använd annat lämpligt sökord. Det är diagnosverktyget som styr att diagnosen visas på 1177 Journalen. Specialistvården kan sedan registrera diagnoskoden via DRG-registrering. Primärvården kan endast dokumentera diagnosen i fritext om den ska skyddas.

Sökord som läggs till i en skyddad journalmall visas på 1177 Journalen, därför ska sökord inte läggas till.

• Tidiga hypoteser (journalmall)

Här dokumenteras information som behöver vara tillgänglig för andra vårdgivare, men som bedöms olämplig för patienten att ta del av via 1177 Journalen. Det kan vara journaldata som i stunden inte ger vinster att kommunicera till patienten, till exempel preliminära och vaga misstankar om sjukdom.

I mallen finns endast sökordet Tidiga hypoteser. Mallen ska inte läggas till i annan journalmall, det gör att både mallen och sökordet kommer filtreras bort via 1177 Journalen.

• Våldsutsatt (journalmall)

Här anges information om patienten utsätts eller blivit utsatt för någon form av våld från sin partner, före detta partner eller annan person. Avser såväl psykiskt och fysiskt våld som sexuella övergrepp.

I Cosmic finns Våldsutsatt både som enskild journalmall och som dynamiskt sökord (ingår i en ”grundmall” till exempel Besök läkare). Det som dokumenteras under Våldsutsatt kommer filtreras bort från 1177 Journalen oavsett om det använts som enskild journalmall eller som dynamiskt sökord. Om det används som dynamiskt sökord kommer bara det som dokumenterats under Våldsutsatt att filtreras bort, det dokumenterats i ”grundmallen” kommer att visas på 1177 Journalen. På så sätt kan patienten vara trygg med att ett bokat besök visas som förväntat på 1177 Journalen medan detaljer kring en utsatthet eller ett övergrepp inte visas.

• Oro för att barn far illa (journalmall)

När ett barn far illa eller man misstänker att ett barn fara illa ska alltid en anmälan göras till Socialtjänsten. Journalmallen Oro för att barn far illa ska användas för dokumentation i Cosmic, det som dokumenteras i denna mall filtreras bort så att det inte syns via 1177 Journalen. Innan man dokumenterar bör man läsa igenom gällande rutin, ”Orosanmälan – Barn som riskerar att fara illa”, se länk till sidan Barn och unga på Folkhälsa och sjukvård under Relaterat innehåll i kolumnen till höger.  

Journalmallar för skyddad journaldata finns under Ny anteckning/Visa fler om de inte redan finns i enhetens urval.

• Tredje person (sökord)

Sökordet Tredje person kan användas då vårdpersonal bedömer att information om annan person än patienten är nödvändig att dokumentera för att ge patienten en god och säker vård.

Sökordet kan även användas om uppgifter som berör patientens hälsotillstånd lämnas av annan person än patienten. Exempelvis om en annan person lämnar uppgifter om patienten, men som patienten själv har en annan åsikt om eller information om anhörigs sjukdom som inte patienten känner till.

Sökordet Tredje person kan läggas till i en journalmall. Lägg till sökordet genom att klicka på krysset till höger om ett sökord. Det nya sökordet kommer hamna nedanför i hierarkin.

Klicka i Journal – standard och sök i fritext under Sökord för att leta fram aktuellt sökord.

Det går att välja om sökordet ska hamna som huvudsökord eller som ett undersökord. Nedan valdes undersökord.

Både sökordet Tredje person och dess innehåll filtreras bort via 1177 Journalen medan resten av journalanteckningen visas som förväntat.

Registrering i Uppmärksamhetssignal (UMS)

Registrering på termen ”Hotbild mot patient” visas inte upp på 1177 Journalen. Informationen är däremot tillgänglig för all vårdpersonal i Uppmärksamhetssignalen i Cosmic samt på Nationella patientöversikt (NPÖ).

Registreringen visas överst på journalbladet vid utskrift/utlämning av journalkopia.

Patientens möjlighet att skydda journaldata

Patienten kan själv lägga två olika typer av spärrar som reglerar åtkomsten till uppgifter i journalen för vårdgivare. Detta görs via Kontaktcenter.

• Yttre spärr

En yttre spärr av uppgifter i journalen görs om patienten inte vill att journaldata ska vara tillgänglig för andra vårdgivare. Med vårdgivare avses till exempel en region eller en privat läkarmottagning.

Patienten kan välja att inte vara med i Sammanhållen journalföring. Detta innebär att patienten inte vill dela information mellan några andra vårdgivare. Patienten kan också välja att spärra enstaka vårdgivare. Detta kallas yttre spärr.

• Inre spärr

En inre spärr reglerar åtkomsten till uppgifter i journalen för andra vårdenheter hos samma vårdgivare.

Patienten kan spärra anteckningar för olika medicinskt ansvariga enheter inom en regions kliniker och vårdcentraler. Då kan andra vårdenheter bara se att det finns spärrade journaluppgifter. Om man har angett en ”inre spärr” gäller den automatiskt även mot andra vårdgivare ”yttre spärr” för de journaluppgifter som spärrats.