Smärta, långvarig

Vårdnivå och samverkan

Remissrutiner

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

Definition

Smärta är en ”obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med vävnadsskada, hot om vävnadsskada eller en upplevelse som kan liknas vid denna” (IASP, International Association for the Study of Pain, 2020).   

Långvarig smärta definieras som smärta i mer än tre månader och kan delas in i nociceptiv, neuropatisk och nociplastisk typ. Blandformer är mycket vanligt förekommande.

Nociceptiv smärta

Smärtan skulle kunna kallas vävnadsskadesmärta. Perifera nociceptiva neuron (nociceptorer) aktiveras och nervsignalen fortleds av ett normalt fungerande nervssystem vid exempelvis hudpenetration, inflammation eller ischemi.

Visceral smärta, dvs smärta från inre organ, är ofta mer diffus och svårlokaliserad än smärta i rörelseapparaten.   

Exempel på nociceptiva smärttillstånd som kan bli långvariga är gikt, artros, reumatisk sjukdom och kroniskt bensår. Långvariga viscerala smärttillstånd kan vara exempelvis aktiv sjukdom med endometrios, inflammatorisk tarmsjukdom och kronisk pankreatit.

Neuropatisk smärta

Neuropatisk smärta är smärta orsakad av skada eller sjukdom i det somatosensoriska nervsystemet. Skada kan uppstå i:

• centrala nervsystemet (hjärna och ryggmärg) vid exempelvis MS, stroke och traumatisk ryggmärgsskada
• perifera nervsystemet vid exempelvis diabetes mellitus, herpes zoster, diskbråck med rotpåverkan.

Denna smärta beskrivs ofta som brännande, elektrisk eller utstrålande längs ett dermatom. Spontant svåra huggande smärtor kan också förekomma.

Nociplastisk smärta

En från början akut nociceptiv eller neuropatisk smärta kan över tid medföra plastiska förändringar i smärtsystemen. Dessa kan beskrivas som att volymen på nervsignalen vrids upp. Processen, som kallas centralt störd smärtmodulering eller central sensitisering, leder till:   

• Smärtspridning: den initialt lokala smärtan sprider sig över tid till att vara ett regionalt eller ett generaliserat tillstånd.   
• Ökad smärtkänslighet: allodyni (det som normalt inte gör ont blir smärtsamt) och hyperalgesi (det som normalt är smärtsamt gör ännu mer ont).   

Det är också vanligt med ökad mängd symtom över tid och att smärtan är oproportionerlig till natur och omfattning i relation till ursprunglig skada eller patologi.

Fibromyalgi är ett typexempel, men nociplastisk smärta kan utvecklas vid i stort sett alla nociceptiva och neuropatiska tillstånd och kan bidra till smärtupplevelsen vid exempelvis IBS, bäckenbottensmärtsyndrom, endometrios, reumatiska sjukdomar, huvudvärkssyndrom (inklusive migrän) och icke-kardiella bröstsmärtor.   

Förekomst

Av den vuxna befolkningen lever 20–40 % med långvarig smärta. Det är vanligare med långvarig smärta hos kvinnor jämfört med män.

Orsaker

Förklaringsmodeller för utveckling av långvariga smärttillstånd är fortfarande ofullständiga. I nuläget förstås långvarig smärta såsom ökad synaptisk styrka i det nociceptiva systemet – plastiska förändringar i nervsystemet – där synapser byggs om så att nervsignaler förstärks i perifera och centrala nervssystemet.

Riskfaktorer

Riskfaktorer är ofullständigt kända men bedöms vara multifaktoriella. Exempel kan vara:

• tidigare smärtepisoder och hög smärtintensitet
• psykologisk belastning och i synnerhet kränkningar eller övergrepp i uppväxt
• arbetsrelaterad långvarig påfrestning.

Trauma eller utlösande sjukdom ses ofta vid utveckling av långvariga smärttillstånd.

Samsjuklighet

• Neuropsykiatrisk funktionsstörning
• Sömnsvårigheter
• Depression
• Trötthet och nedsatt koncentration
• Förekomst av flera smärttillstånd

Symtom

Ihållande smärta under minst 3 månader.

Anamnes

Röda flaggor

• Känd malignitet   
• Progredierande neurologiska symtom eller fynd   
• Debut över 55 år  
• Benskörhet
• Infektionstecken   
• Viktförlust   
• Våldsamt trauma   

Smärtanamnes

• Debut och förlopp – Låt patienten berätta sin historia. Inkludera eventuell symtomutveckling över tid.  
• Orsak – Vad tror patienten smärtan beror på. Ofta finns oro för allvarlig sjukdom.   
• Smärtlokalisation och beskrivning – Var och hur den känns. Använd gärna smärtteckning, som kan påvisa om det utvecklats smärtspridning.   
• Intensitet – NRS- eller VAS-skala.  
• Lindrande och förvärrande faktorer – aktivitetsnivå, fysisk belastning, dålig sömn, stress, kyla.
• Behandling – Vad som har provats och effekt av detta.   

Psykosociala faktorer och påverkan på vardagen   

Psykosociala faktorer, såsom tankemönster, känslor och beteenden samt hur patientens livssituation ser ut, har visat sig kunna påverka återhämtningen efter en akut episod av smärta. Dessa faktorer kan i hög grad bidra till utvecklandet av negativa cirklar med ökad smärta och nedsatt funktion och bör identifieras så tidigt som möjligt. Exempel på faktorer är:  

• Arbete – förvärvsarbete, trivsel, behov av kontakt med arbetsgivare.   
• Fritid – smärtans påverkan på andra aktiviteter.   
• Sociala faktorer – stöd och trivsel i hemmet och i andra nätverk, förekomst av våld i nära relationer.   
• Trötthet – ständigt, redan efter lätt aktivitet (uttröttbarhet).   
• Psykiskt mående – nedstämdhet, oro, ångest.   
• Sömn – insomning, uppvaknanden, antal timmars sömn per natt, sömn dagtid.   

För att kartlägga dessa faktorer samt samsjuklighet rekommenderas att följande dokument används:   

• MINI

Status

• Allmäntillstånd med fokus på eventuell rörelserädsla, skyddsbeteende, störd andning
• Lokalstatus utifrån symtom – skelett, muskler, leder, senfästen (särskilt hypermobilitet)   
• Neurologiskt status – ökad smärtkänslighet, bedömning av sensorik, motorik, koordination, reflexer   
• Psykiskt status
• Överväg övrigt status efter behov

Handläggning vid utredning

Röda flaggor bör uppmärksammas för att identifiera potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker till patientens smärta.

Smärtanalysen ger vägledning för att försöka kategorisera smärtan. Även om blandformer är mycket vanligt förekommande kan smärtanalysen underlätta för att hitta lämpligt behandlingsfokus.    

Genomgång av psykosociala faktorer och samsjuklighet bör ske så tidigt som möjligt. 

Handläggning vid behandling

Här fokuseras på behandling av den långvariga smärtan i sig, och dess konsekvenser. En rehabiliteringsplan kan användas som stöd.

Multimodala metoder

Samordnad och aktiverande rehabilitering, med hjälp av tvärprofessionella insatser (multimodal rehabilitering) har bäst evidens – ger bättre resultat än unimodala metoder vid komplexa smärttillstånd.

Intermediära metoder

Intermediära metoder innebär insatser från flera yrkesgrupper som sker mer eller mindre parallellt, där behandlarna samverkar med varandra vid behov.

Unimodala metoder

• Fysisk träning – ger allmänna hälsoeffekter, minskar i många fall smärta och har effekt på samsjuklighet som nedstämdhet och ångest. Fysioterapeut behöver hjälpa patienten att starta på rätt nivå (exempelvis med enbart dagliga korta promenader på 5–10 minuter) och utprova individuellt träningsschema. Vid start på för hög intensitet finns risk för påtaglig smärtökning och att träningen avbryts.   
• KBT – kan prövas även mot sömnstörning.   
• Smärtförklaring – förklara skillnaden mellan akut och långvarig smärta genom att beskriva smärtsystemets neurobiologi och neurofysiologi. Denna åtgärd har visat sig kunna påverka funktion och aktivitetsförmåga samt minska smärtupplevelse och eventuellt katastroftänkande.   

Metoder som kan provas

• Arbetsterapi – det är en stor fördel om patienten kan uppmuntras att delta i värdefulla vardagliga aktiviteter trots smärtan. Arbetsterapeut kan hjälpa patienten att uppnå en aktivitetsbalans och, i de fall det är tillämpligt, bidra till återgång i arbete.   
• Socialt behandlingsarbete – kurator kan kartlägga och göra riktade insatser gällande patientens socioekonomiska situation samt arbeta med relationsproblem.   
• Levnadsvanor – flera yrkeskategorier kan hjälpa till med förbättring. Rökning har också i studier setts påverka ryggsmärta negativt. 
• TENS 

Förebyggande åtgärder

Tidiga åtgärder kan förebygga utveckling av långvarig smärta:

• Tidig återgång i aktivitet efter trauma.
• Tidig kontakt med fysioterapeut om återhämtning efter trauma inte går framåt.
• Tidig identifiering och stöd vid psykisk ohälsa.

Rekommenderade behandlingar

Läkemedelsbehandling

Evidensen för effekt av långvarig läkemedelsbehandling är svag. Effekten av behandlingar med läkemedel vid långvarig smärta bör värderas med utsättningsförsök, oavsett preparattyp. Det är även viktigt att följa upp eventuella biverkningar.

Vid behandling av långvarig huvudvärk bör läkemedelsöveranvändningshuvudvärk uteslutas enligt särskild rekommendation.  

Vid behandling med amitriptylin, gabapentin respektive duloxetin, upplever var 3:e till var 5:e patient med nociplastisk smärta att smärtan efterhand påverkas positivt, ofta efter initiala biverkningar. Börja med låga doser och öka långsamt. 

Behandlingsmål

Sätt upp rimliga, konkreta mål tillsammans med patienten för att kunna utvärdera effekter. Exempel på mål kan vara:

• bättre sömn
• ökad fysisk aktivitet, som att kunna gå en promenad eller delta i sjukgymnastik
• ökad social aktivitet, exempelvis gå en kvällskurs eller återgå i arbete.   

Strategier

Inled behandling i första hand efter smärtmekanism. Om detta inte ger tillräcklig effekt kan kombinationer av preparat med olika farmakologiska egenskaper provas. Ändra alltid bara ett läkemedel åt gången för att kunna utvärdera. Ge gärna patienten möjlighet till tät uppföljning.

För att utvärdera läkemedelseffekt kan smärtdagbok eller NRS/VAS-skala användas samt skattning av deltagande i aktiviteter. Läkemedelsbehandling bör vara aktivitetshöjande för att bibehållas.

Sätt alltid ut läkemedel vid utebliven effekt eller intolerabla biverkningar.  Överväg att prova utsättning alternativt intermittent behandling. Slentrianmässig förskrivning kan ge sämre livskvalitet.   

Paracetamol

Indikation är i första hand nociceptiv smärta. Paracetamol har svag effekt på gruppnivå, men ger vissa patienter god lindring. Högsta rekommenderade dos kan provas under 1–2 veckor. Därefter bör dosen minskas. Äldre bör få max 3 g i dygnsdos.

NSAID

Indikation är i första hand nociceptiv smärta. Lägsta effektiva dygnsdos och kortast möjliga behandlingstid bör eftersträvas genom korta kurer om 7–10 dagar eller intermittent behandling.

Naproxen och ibuprofen har överlag bäst biverkningsprofil. NSAID bör ges med stor försiktighet till äldre på grund av ökad risk för allvarliga biverkningar. 

Amitriptylin

Indikation är i första hand neuropatisk och nociplastisk smärta. Amitriptylin fungerar också sömnstabiliserande. Äldre och patienter med hjärtsjukdom bör behandlas med försiktighet och med låg dos.

Det är stor variabilitet i tolererbar dos, vissa tål bara 10–20 mg. Förslag på startdos är 10 mg till kvällen, som kan ökas med 10 mg per vecka till maximalt 80 mg till kvällen.

Amitriptylin kan kombineras med gabapentin utan särskild dosjustering och med duloxetin om låga doser (10–30 mg) bibehålls.

Gabapentin

Indikation är neuropatisk och nociplastisk smärta. Vid långvarig smärta rekommenderas lägre dos, långsam upptrappning och längre perioder med utvärdering inför ytterligare dosökning. Dosjustering till äldre bör göras särskilt långsamt och efter njurfunktion, enligt FASS.

Startdos kan vara gabapentin 100 mg 1–3 gånger om dagen. Dygnsdosen ökas med 100–300 mg 1–2 gånger/vecka till 300 mg x 3 för initial värdering av effekt. Smärtlindrande effekt kan uppnås vid doser mellan 100–1200 mg x 3.

Gabapentin kan kombineras med amitriptylin och duloxetin utan särskild dosjustering.

Duloxetin  

Indikation, enligt klinisk erfarenhet, är neuropatisk och nociplastisk smärta.   

Föreslagen startdos vid smärta är duloxetin är 30 mg x 1 med måldos 60–120 mg/dygn. Duloxetin kan kombineras med gabapentin utan särskild dosjustering och med amitriptylin om låga doser (amitriptylin 10–30 mg) bibehålls. 

Opioider

Evidensen för behandling med opioider vid långvarig smärta är svag. Beakta särskilda förhållningsregler vid förskrivning på grund av risk för beroendeutveckling och för accidentell överdos. Se rekommendation Svår smärta och opioidbehandling och/eller regionala riktlinjer. Iaktta stor försiktighet vid kombination av opioider med andra läkemedel än paracetamol och NSAID.

Muskelrelaxantia

Muskelrelaxantia är otillräckligt dokumenterade men kan prövas till enskilda patienter vid nociceptiv smärta med inslag av muskelspänning eller muskelkramper. Exempel är orfenadrin eller klorzoxazon. Stor risk för antikolinerga biverkningar föreligger och behandlingen är därför olämplig för äldre.   

Läkemedel vid psykiatrisk samsjuklighet

Vissa smärtläkemedel inverkar positivt även på psykiatriska symtom:

• Depression eller ångestsyndrom – överväg att prova ge SSRI eller duloxetin (duloxetin särskilt vid neuropatisk eller nociplastisk smärta).   
• Sömnstörning – överväg amitriptylin i första hand
• Äldre med sömnstörning – överväg att prova ge mirtazapin.

Stöd och information för patient och närstående