Granskning på olika nivåer
Markörbaserad journalgranskning (MJG) utförs på regionövergripande nivå under sektion chefläkare och patientsäkerhets samordningsansvar. Utsedda personer inom organisationen gör journalgranskningar och urval sker genom att det varje månad slumpas ett antal vårdtillfällen avseende patienter inom somatisk vård samt psykiatrisk vård på Länssjukhuset Ryhov, Värnamo sjukhus samt Höglandssjukhuset Eksjö.
Kliniker/verksamheter kan välja att göra journalgranskningar i egen regi och här nedanför finns steg-för-steg-tips på hur man kan gå tillväga.
Markörbaserad journalgranskning steg 1 - Förberedning
Skaffa kunskap om metoden och bilda team
Allmän information om markörbaserad journalgranskning (MJG) finns på SKL´s webbplats. För att börja med MJG krävs en utbildning via SKR. När ett nytt team bildas bör teamet utbildas samtidigt. Detta gör att man blir överens om tolkningar av definitioner och bedömningar av skador och dess undvikbarhet. Ett team består förslagsvis av 1-2 sjuksköterskor och minst en läkare.
Behörigheter åt granskare
För att få behörighet att granska journaler används blankett "Journalgranskning uppdrag, RjL1347", information och länk till blanketten finns på sidan "Cosmic, beställning av användarroll journalgranskare, rutin", se länk höger på denna sidan.
Resultat från klinikvis journalgranskning av somatisk vuxenvård kan rapporteras in i databasen Signe av personer som är utbildade i metoden. För det krävs behörighet till systemet och det får man av patientsäkerhetssamordnare Joanna Mellqvist.
Om man vill slumpa journaler som ska granskas finns en "Slumpgenerator markörbaserad journalgranskning" i Diver som man kan använda. För att få tillgång till slumpgenerator måste man ha särskild behörighet Cosmic och den Diver-behörigheten beställer IT-kontakten via Tjänstekatalogen.
Bestämma granskningsområde
Granskning kan ske på sjukhusnivå med ett sjukhusövergripande perspektiv och där granskning sker av ett slumpmässigt urval av vårdtillfällen. Granskning kan också göras med ett klinikperspektiv inom ramen för klinikens patientsäkerhetsarbete och kan då inriktas mot exempelvis en speciell vårdprocess, en diagnosgrupp, utlokaliserade patienter, återinläggningar eller dödsfall.
Urval
Via slumpgeneratorn i Diver kan journaler väljas ut beroende på det urval man har valt att granska (sökväg i Diver: RJL_Specialiserad vård/Sluten vård/Särskild behörighet/Strukturerad journalgranskning). Slumpgeneratorn genererar en lista. Listan behöver kompletteras med ett unikt löpnummer för varje patient samt även kontrolleras avseende om vårdtillfället har varat i minst 24 timmar, för annars är det inte aktuellt för granskning.
För att få spara en behandling av personuppgifter (listan) ska verksamheten göra en registrering i Draft-it.
Markörbaserad journalgranskning steg 2 - Granskning och rapportering
Granskning
Journaler granskas enligt rutiner i SKR´s handböcker.
Dokumentation
En granskningsmall per patient fylls i med identifierade markörer, det vill säga uppgifter som tyder på att en skada kan ha inträffat. Därefter görs en bedömning av om något inte avsett har inträffat, det vill säga om en skada har uppstått. Om en skada uppstått bedöms typ, dess allvarlighetsgrad och om skadan var undvikbar.
Granskningsmallarna sparas i fyra år.
Dokument "Sammanställning av resultat från strukturerad journalgranskning " kan fyllas i för att följa typ och frekvens av skador.
Avvikelse i Synergi
Vid upptäckt av vårdskada eller om man har ett förbättringsförslag kan detta läggas in i avvikelsehanteringssystemet Synergi. Man väljer då Markörbaserad journalgranskning vid rubrik Upptäcktes vid.
Markörbaserad journalgranskning steg 3 - Återkoppling, uppföljning och förbättringsarbete
Sammanställning av resultat
Genom markörbaserad journalgranskning kan skador och vårdskador identifieras och typ och allvarlighetsgrad kartläggas. När resultaten av granskningsarbetet sammanställs kan också mått på förekomsten av skador och vårdskador beräknas. På så sätt kan typ och frekvens av skador följas över tid i den egna organisationen och resultat av patientsäkerhetsarbete synliggöras.
Även om utbildning och arbetssätt vid markörbaserad journalgranskning är gemensam mellan sjukhus och region måste alla former av jämförelser mellan kliniker och sjukhus ske med försiktighet. Mått på omfattningen av skador ska därför i första hand användas för jämförelse i den egna organisationen över tid. Därutöver kan nationella data sammanställas och användas för att kontrollera hur de egna resultaten ligger i förhållande till övriga vårdinrättningar i landet.
