Bakteriell endoftalmit

Endoftalmit är en infektion i ögat som orsakas av patogena organismer. Bakteriell endoftalmit förekommer främst efter intraokulära ingrepp men kan även uppstå vid hematogen spridning, så kallad endogen endoftalmit.

Antalet intraokulära ingrepp ökar för varje år och med det ökar också antalet behandlingskrävande bakteriella endoftalmiter. Incidensen av endoftalmit efter operation vid gråstarr (katarakt) är 0,02–0,04 %, efter glaskroppsoperation (small-gauge vitrektomi) 0,14 % och efter filtrerande kirurgi vid grön starr (glaukom) 0,46 %. (1)(2)(3)

Det ökande antalet injektioner av läkemedel i glaskroppen (intravitreal injektion) vid svullnad i gula fläcken har under senare år lett till fler endoftalmiter. Även om incidensen per injektion är låg, 0,02—0,05 %, innebär den upprepade behandlingen över en längre tid en ökad risk per individ. (4)

Grampositiva bakterier är det vanligaste fyndet i positiva odlingar men i många fall är odlingssvaret negativt trots en stark misstanke om bakteriell genes. (5)(6)

Odling från glaskroppsprov visar oftare ett positivt resultat jämfört med prov från främre kammaren. (7)

Många bakterier visar en snabb initial tillväxthastighet. Antalet bakterier ökar 10 gånger var tredje timme tills en platåfas med maximal inflammation har uppnåtts. Snar behandling med intraokulär antibiotika har därför stor betydelse för utfallet. (8)(9)

Provtagning från ögat bör ske i samband med den akuta behandlingen. Odling och/eller PCR av både kammarvätska och glaskropp för att säkerställa etiologisk diagnos har betydelse för prognos och epidemiologi. Odling och PCR på kammarvätska anses mindre relevant än från glaskropp men rekommenderas eftersom sensitiviteten ökar vid provtagning från både främre kammare och glaskropp. Vid intravitreal antibiotikabehandling utan samtidig vitrektomi bör provtagning från främre kammare och glaskropp ske med spruta och kanyl. Utbytet vid provtagning med kanyl från glaskropp är dock ofta sparsamt och försiktighet vid aspiration med kanyl uppmanas. Prov från främre kammaren kan ge ett bättre utbyte men ger oftare ett falskt negativt resultat. (7) Vitrektomi möjliggör ett gott utbyte av glaskropp för analys men får inte fördröja behandlingen.

Behandla med intravitreal antibiotika även vid ett uteblivet utbyte av glaskropp vid provtagning. Undantagsvis kan antibiotikabehandling initieras utan föregående provtagning om svårigheter med att säkra material för odling föreligger.

Akut antibiotikabehandling kan ges antingen genom en intravitreal injektion eller i samband med vitrektomi. Hur behandling ges skiljer sig mellan regionerna. Avstånd till närmaste enhet med vitreoretinal kompetens, lokal praxis och erfarenhet, samt bristande vetenskaplig evidens har betydelse för den primära handläggningen. Den studie som länge legat till grund för valet mellan intravitreal antibiotikainjektion med eller utan samtidig vitrektomi är Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS). Denna studie visade att inkomplett vitrektomi var gynnsamt som tillägg till intravitreal antibiotika vid synskärpa ljusperception eller sämre. Studien publicerades 1995 och trots stora framsteg med förbättrad kirurgisk teknik, instrumentering och visualisering sedan dess, har slutsatsen ofta använts som intäkt för att avstå vitrektomi när synskärpan är handrörelser eller bättre. (5)

Eftersom stora randomiserade studier med modern vitrektomiteknik saknas finns dåligt vetenskapligt stöd för val av primär akutbehandling och måste därför avgöras individuellt från fall till fall. Många förespråkar dock en tidig komplett vitrektomi (12)(13), men avstånd och tillgänglighet till vitreoretinalkirurgisk kompetens får inte fördröja antibiotikabehandlingen. Dessutom kan vitrektomi vara mer riskfyllt än enbart intravitreal injektion eftersom den kraftiga inflammationen kan ge svåra kirurgiska förhållanden. (14)

Grund för rekommendation - bakteriell endoftalmit (pdf)