Cosmic, rekommenderat arbetssätt i Cosmic för akutmottagningarna, rekommendation

Gäller för akutmottagningarna vid Höglandssjukhuset, Länssjukhuset Ryhov och Värnamo sjukhus.

Vårddokumentation

Omvårdnadspersonal dokumenterar i vårdplansvyn i mallen Akut anamnes och status – Lägg till vårdplansmall. Skapa vårdplansåtagande för aktuell klinik. Om patienten blir inskriven fortsätter vårdavdelningen dokumentera i samma vårdplansåtagande. Om patienten går hem från akuten ska vårdplansåtagandet avslutas.

• Riskbedömning av MRB dokumenteras under sökord Riskbedömning – MRB. (Här kan också andra riskbedömningar dokumenteras).
• Kliniska parametrar dokumenteras i fönstret Patientöversikt alternativt registreras genom automatisk importering till Cosmic via särskild monitor.
• RLS 85 dokumenteras i journaltabell, mall Bastabell slutenvård. Sökord RLS 85 läggs till manuellt i tabellen genom knappen med ikonen för ny rad.
• KAD dokumenteras i journaltabell, mall In- och utfarter.
• När en patient ska skrivas in i sluten vård ska NEWS2 kontrolleras och registreras. Poäng och rekommenderade åtgärder ska dokumenteras och rapporteras till vårdavdelningen.

Akutjournalen kan användas som checklista men inte som journalföring. Pappret kasseras efter att uppgifterna är införda i Cosmic (om man använder ambulansjournalen så skannas den in).

Specialriktlinjer som enbart gäller akutmottagningarna

Dessa specialriktlinjer finns för att förenkla på akuten och att för att akutpersonalen ska få en snabb överblick av patienten i vårdplansvyn.

• Dokumentation av urinmängd, RIK och bladderscan görs i fritext under sökord Urin.
• Dokumentation av intravenös infart görs under sökord Intravenös infart.

(När patienten skrivs in i sluten vård inför personal på vårdavdelningen relevanta uppgifter i journaltabell så att de återfinns på rätt ställe i Cosmic).

Enhetsöversikt

Prioritering

Triagering enligt RETTS görs via knappen Prioritering i fönstret Enhetsöversikt.

Kommunicera läkemedelsordination

Om läkaren behöver uppmärksamma sjuksköterskan på att det finns en ny läkemedelsordination kan hen lägga till aktiviteten Administrera läkemedel. Detta görs via den orangea plusikonen i fönstret Att göra – Patient, som nås via knappen Aktiviteter i fönstret Enhetsöversikt. Sjuksköterskan utför aktiviteten och meddelar på detta sätt ordinatören att läkemedelsordinationen har uppmärksammats, och administrerar sedan läkemedlet som vanligt i läkemedelsmodulen.

Läkemedel

Enkelt flöde: Ordinationer som ordineras i läkemedelsmodulen innan de ges

Ansvarig läkare gör ordination av läkemedel i läkemedelsmodulen i Cosmic. För att läkemedelsbehandlingarna ska visas i Utdelningsvyn görs enligt alternativ 1 eller 2 under rubriken Läkemedel i Utdelningsvyn nedan.

Komplicerat flöde: Ordinationer som inte hinner ordineras i läkemedelsmodulen innan de ges

Ordinationer i läkemedelslista

Vid akuta situationer ges muntliga läkemedelsordinationer. För tillfällig dokumentation används avsedd pappersblankett/akutjournal. Det är ordinatören som är ansvarig att föra in dessa ordinationer i Läkemedelslistan i Cosmic så snart situationen tillåter. Obs! Justera starttiden innan ordinationen signeras.

Sjuksköterskan/sjuksköterskorna som administrerat läkemedel ska efterregistrera de aktuella läkemedlen genom att administrera dem i Utdelningsvyn. Obs! Justera administreringstiden.

Ordinationer i journaltext

Vid akuta situationer, när det inte är möjligt att inom rimlig tid ordinera de läkemedel som getts till patienten i Läkemedelslistan, kan dokumentationen istället ske i journaltext. I dessa fall ska ordinationsmallen Akutläkemedel - se journal användas. Ordinationen synliggör och uppmärksammar att det ordinerats läkemedel, men att dokumentationen av dessa ordinationer återfinns i journaltext. Ordinationsmallen Akutläkemedel - se journal ordineras av läkare och kan i Cosmic även ordineras av sjuksköterska som muntlig ordination. Ordinationen behöver inte administreras i Cosmic, utan sjuksköterskan dokumenterar de givna läkemedlen i en journalanteckning under sökordet Läkemedel. Läkaren ansvarar för att dokumentera sina ordinationer i journaltext under sökordet Läkemedel. Vid detta förfarande sker ingen ytterligare dokumentation i Läkemedelslistan eller Utdelningsvyn.

Läkemedel i Utdelningsvyn

För att kunna administrera läkemedel i Utdelningsvyn finns det olika alternativ:

1. Signera utdelningar utan att läkemedelslistan är godkänd för administrering
   Rekommenderas för patienter som troligen bara ska få enstaka läkemedelsdoser.
   
   För att en behandling ska kunna administreras i Utdelningsvyn skapas ordinationen med Administreras på enhet markerad (Vilken som helst). Behandlingen visas i fliken Utdelningsvy och kan administreras, men med krav på en obligatorisk kommentar.
2. Godkänna läkemedelslistan för administrering
   Rekommenderas för patienter som troligen kommer att läggas in.
   
   Genom att godkänna läkemedelslistan för administrering visas även behandlingar på recept i Utdelningsvyn. När ett godkännande finns krävs inga motiveringar vid administrering. Det är endast läkare som kan godkänna läkemedelslistan för administrering.

Godkännande för administrering

I vyn Läkemedelslista finns funktion för att godkänna en läkemedelslista för administrering.

1. Kontrollera först att patientens läkemedelslista är korrekt.
2. Läkemedelslistan ska därefter godkännas för administrering. Klicka på knappen Godkännande för administrering.
3. Skriv läkemedelsrelaterade problem (LRP) i en journalanteckning och hänvisa dit. Om inga LRP identifierats, skriv ”ua”. Välj i första hand radioknappen Avslutande av vårdkontakt. Signera. Undantag från Avslutande av vårdkontakt är när patienten ska läggas in och vårdtillfälleskontakten inte är skapad vid ordinationstillfället, då väljs Nytt beslut.
4. En godkänd läkemedelslista visas med en grön linje, både i Utdelningsvyn och i Läkemedelslistan.

Avsluta ett godkännande

När en patient ska skrivas ut ska godkännandet avslutas, dvs. läkemedelslistan ska inte längre vara godkänd för administrering.

Om Avslutande av vårdkontakt valdes vid inskrivning behöver inget mer göras. Om Nytt beslut användes kan avslutande av listan förberedas genom att klicka på knappen Godkännande för administrering och välja Avslutande av vårdkontakt. Godkännandet kommer då att avslutas automatiskt när vårdkontakten avslutas.

Läkemedel prehospitalt

Läkemedel som har administrerats prehospitalt är dokumenterade i ambulansens system Paratus. Dessa läkemedel överförs inte till läkemedelsjournalen i Cosmic. Det innebär att infusioner som är påbörjade prehospitalt och fortsätter vid ankomst till akutmottagning/vårdavdelning vid avslutande av infusionen ska dokumenteras i journalen under sökordet Läkemedel. Det ska då anges vilken tid infusionen avslutades samt vilken volym som har infunderats. Detta medför att ingen registrering görs i Läkemedelslistan och därmed hamnar inte den infunderade vätskan automatiskt i Vätskebalansen.

Paketordinationer

Det är möjligt att ordinera paket som är anpassade för olika akuta situationer. Paketen innehåller flera ordinationsmallar och kan användas vid de tillfällen det finns en förutsedd läkemedelsanvändning, till exempel vid njursten eller blödning. Paket ordineras av läkare men kan även användas av sjuksköterska vid muntliga ordinationer.

TIPS! Om du inte vet vad paketet heter, sök på ”paket” för att få upp alla paket. Sökresultatet kan sedan filtreras.

Muntliga ordinationer

Sjuksköterskan som tar emot muntliga ordinationer ordinerar dessa i Cosmic så snart som möjligt. Om läkemedlet behöver ges innan det ordineras i Cosmic ska  starttiden på ordinationen justeras för att det ska gå att dokumentera administreringen på rätt klockslag. Observera att muntliga ordinationer endast bör användas i de fall då läkaren inte befinner sig på akuten. I de fall läkaren är på akuten, följ beskrivningen under rubriken Komplicerat flöde – […] ovan.

Sjuksköterskor har läkemedelsmallar för Kirurgkliniken RJL förvalt, men byte till alla enheter eller specifik enhet kan göras för att enklare hitta rätt mall eller paket.

Vid sökning på mallar för olika preparat, skriv vilket läkemedel eller indikation och filtrera sedan på engångsdos.

För att dosera en engångsdos:
Se till att doseringen står som ”Xend” i kortnotation. Istället för X skrivs det antal av dosenheten som ska ges. Justera vid behov klockslaget till den tid då läkemedlet gavs/ska ges.

Tips! Favoritmarkera de mallar som du använder ofta genom att klicka på den blå stjärnan i Ny-fliken. Du behöver då inte söka fram mallarna varje gång, utan de visas i din lista över favoriter. Du kan söka bland dina favoritmallar genom funktionen Filtrera träfflista.

Syrgas

Syrgas ges på läkarordination eller enligt generellt direktiv. Registrering av syrgasflöde görs i widgeten Kliniska parametrar i fönstret Patientöversikt.

Vaccin

Vacciner som ges på akuten ordineras och administreras i Cosmic. Vaccinationerna efterregistreras sedan i MittVaccin enligt lokal rutin.

Skicka med läkemedel hem

När läkemedel ska skickas med patienten hem ordinerar läkaren läkemedlet som vanligt. I Utdelningsvyn markerar sjuksköterskan nästkommande utdelningstillfälle och klickar på knappen Överlämna nere till höger.

Obs! Markera inte flera utdelningstillfällen för samma läkemedel. Om patienten återkommer till vården går det då inte administrera, ändra dosering eller sätta ut behandlingen utan att först makulera signeringen på varje utdelningstillfälle. Skriv i stället i fältet Kommentar för vilken period patienten får med sig läkemedel hem: ”Överlämnat läkemedel t.o.m. XXXX-XX-XX + tidpunkt (aktuellt datum + t.ex. morgon)”. Om du överlämnar doser längre fram än 4 timmar är det obligatoriskt att skriva en kommentar i fältet Motivera framtida doser.

Mer information om hur du dokumenterar läkemedel som skickas med patienten hem hittar du i manualen Administrera eller Överlämna läkemedel i öppenvård eller vid hemgång från sjukhus.