Våld i nära relationer - stöd till dig som möter patienter

Våld i nära relationer är ett stort samhällsproblem. Både kvinnor och män utsätts men kvinnor drabbas oftare av upprepat och mer allvarligt våld.

Personal inom hälso- och sjukvård måste ha kunskap om och förmåga att se tecken på våld i nära relation. Det är också viktigt att känna empati, ställa frågor och samtala på ett respektfullt och etiskt sätt med den som har utsatts för våld. (Socialstyrelsen)

Region Jönköpings arbete med våld i nära relationer sker på olika nivåer. Den samordnande och övergripande funktionen innefattar utbildningsinsatser till regionens medarbetar, utveckling och planering av arbetet med våld i nära relationer samt samverkan med interna och externa aktörer.

Vad är våld

Fysiskt våld: Exempelvis nypningar, örfilar, att rycka i hår, knuffar, slag och sparkar. I vissa fall kan våldet även innebära att en person binds fast eller låses in, tvingas sitta i mörker eller förvägras mat, vatten, sömn eller vård.

Psykiskt våld: Hot, kränkningar, hot om våld, isolering, utpressning. Det psykiska våldets syfte är att bryta ner en persons självkänsla och att få kontroll. Psykiskt våld är mycket vanligt förekommande vid hedersrelaterat våld och förtryck. Ett sätt att utöva psykiskt våld är att hota om att personen kommer att uteslutas ur ett kollektiv om hen inte förändrar sitt beteende.

Sexuellt våld: Att tvingas till sexuella handlingar, utsättas för våldtäkt eller gruppvåldtäkt. Då det ofta finns ett starkt tabu kring sexualitet och sexuellt våld kan det vara svårt för den utsatta att berätta om sådant våld.

Ekonomiskt våld: Att inte ha kontroll över sin egen ekonomi, bli utsatt för ekonomiska hot eller stöld, att ta lån i den utsattas namn. Ofta är syftet med våldet att göra den utsatta ekonomiskt beroende.

Digitalt våld: Våld som sker online, exempelvis hot om våld, virtuell våldtäkt och frivillig spridning av bilder och filmer, samt spårning av person via digitala kanaler eller appar.

Materiellt våld: När våld riktas mot ens privata ägodelar, kläder, mobiltelefon, dator, gemensamma ägodelar och hjälpmedel. Ofta riktas våldet mot ägodelar som är känslomässigt betydelsefulla, viktiga för att vardagen ska fungera eller mot saker som skulle kunna hjälpa den våldsutsatta att söka hjälp eller att vara självständig.

Våld mot husdjur: Våldsutövaren utsätter (eller hotar att utsätta) ett husdjur för våld.

Försummelse: Att inte ge nödvändig omsorg som exempelvis med hygien, mat och medicin. Våldet kan även bestå av att våldsutövaren tar eller undanhåller viktig medicin eller inte ger tillgång till nödvändiga hjälpmedel. En annan typ av försummelse är att inte söka stöd för olika former av ohälsa eller sjukdom hos sig själv eller nära anhörig för att inte riskera dra skam över familjen. Kan vara en person med funktionsnedsättning som inte får det stöd som hen behöver eftersom familjen inte vill riskera att bryta mot gruppens normer.

Latent våld: Hot om att använda våld genom att hänvisa till andra tillfällen då våld utövades. Latent våld kan även skapas genom kännedom om våld som andra har blivit utsatta för. På det sättet kan en persons beteende kontrolleras. Latent våld kan betyda hotfulla blickar, ett hotfullt kroppsspråk eller andra ageranden som används som hot om våld.

Att ställa frågan om våld

Du som möter patienter kan ställa frågor om våld i nära relation

som en del av anamnesen
rutinmässigt, det vill säga att du frågar alla patienter, eller
när du misstänker att en patient blir utsatt för våld för att du ser olika tecken och signaler.

Frågor som ställs rutinmässigt kan göra att du upptäcker våldsutsatthet du inte tidigare sett. Frågor vid misstanke om våld är viktiga för att följa upp när du upptäcker tecken och signaler.

Även om just din fråga inte leder till att patienten vill eller orkar berätta om sin situation, så kan frågan göra att personen i ett senare skede söker hjälp, eller berättar för någon annan.

En rutinfråga måste anpassas efter verksamheten och i vilken situation frågan ska ställas. Här kommer ett exempel.

Vi har börjat fråga alla patienter om erfarenheter av att bli utsatt för kränkningar eller våld i nära relationer, eftersom vi vet att det kan påverka hälsan på många olika sätt. Hur är det för dig, är det något du har erfarenhet av?

Denna typ av frågor är bra för att de är relativt breda och möjliggör för patienten att berätta det den känner sig bekväm med. Frågorna kan också leda till andra viktiga samtal som berör patientens nära relationer.

Hur ser dina nära relationer ut? Hur mår du i dem? Har du någon gång blivit utsatt för något obehagligt i dina nära relationer?

Denna typ av frågor är bra då de konkretiserar vad det kan innebära att vara utsatt för våld, att känna sig rädd eller att bli tvingad att göra saker hen inte vill, och på det sättet möjliggör för patienten att känna igen sig.

Händer det att du känner dig rädd hemma? På vilket sätt? I vilka situationer?
Händer det att du blir tvingad att göra saker du inte vill? Finns det saker du vill göra som du inte får?
Har du varit med om att andra gått över dina gränser i nära relationer?

Denna typ av frågor är bra, då de möjliggör för patienten att berätta om tidigare erfarenheter av utsatthet som kan påverka hälsan idag.

Har du blivit utsatt för våld någon gång? Våld kan ju också vara hot, sexuella trakasserier eller att någon har sönder ens saker. Hur är det nu? Förekommer det i dagsläget?

Flödesschema

Vid handläggning av våldsutsatt patient eller vid misstanke om våldsutsatthet.

Särskilt utsatta grupper

Att tala om särskilt sårbara grupper är samtidigt att generalisera. En person som omgivningen räknar in i en grupp behöver inte identifiera sig med den.

De grupper som brukar nämnas är:

barn och ungdomar
HBTQ
hedersrelaterat våld och förtryck
funktionsnedsättning
missbruk och våldsutsatthet
prostitution
utländsk bakgrund
äldre

När en person utsätts för våld i en nära relation kan våldet få olika konsekvenser beroende på vilka resurser och förmågor personen har eller på olika omständigheter i personens liv. Exempel på sårbarhetsfaktorer är:

Okunnighet om de rättigheter man har.
Socialt och ekonomiskt beroende av närstående eller av samhället.
Konflikt mellan närstående och andras förväntningar.
Isolering och ensamhet.
Beroende av andra för att klara vardagslivet.
Starkt beroende av våldsutövaren.

Detta innebär att vissa grupper kan vara särskilt utsatta och sårbara. Det kan till exempel vara personer med migrationsbakgrund, fysisk och psykisk funktionsnedsättning eller de som är sårbara på grund av ålder, sexuell läggning eller drogvanor. (Kunskapsguiden)

Hedersrelaterat våld och förtryck

Det är framför allt flickor och kvinnor som utsätts för hedersrelaterat våld och förtryck, men även pojkar och män kan utsättas. Både unga kvinnor och unga män kan till exempel tvingas att gifta sig och kan också utsättas för våld om de har en relation med någon som familjen eller släkten inte accepterar. Pojkar och unga män kan bestraffas om de stödjer eller beskyddar flickor eller kvinnor som bryter mot de uppsatta reglerna.

Våldets och förtryckets uttryck

Precis som våld i nära relationer kan hedersrelaterat våld och förtryck komma till uttryck i form av fysiskt, sexuellt eller psykiskt våld samt i social utsatthet, materiellt våld eller vanvård och har sin grund i den strukturella maktobalansen mellan män och kvinnor i samhället. Hedersrelaterat våld och förtryck kan ta sig många olika uttryck och det kan röra sig om många olika slags handlingar, från exempelvis begränsningar kring klädval till dödligt våld.

Tvångsäktenskap och barnäktenskap samt könsstympning av flickor och kvinnor ingår också i det hedersrelaterade våldet och förtrycket. (Socialstyrelsen)

Region Jönköpings län tillhandahåller utbildningsprogrammet ”Rebecca – ett utbildningsprogram om hedersrelaterat våld och förtryck” och det ligger i Lärande och kompetensportalen (LoK).

Barn och unga

Barn som lever i en familj där det förekommer våld utsätts för risk att deras hälsa och utveckling skadas både fysiskt och psykiskt. Risken för barnet finns både om barnet själv utsätts för våld eller om barnet bevittnar eller upplever våld mellan de vuxna eller mot syskon i familjen eller andra närstående. Barn som upplever våld i hemmet mellan vuxna personer har dessutom 15 gånger större risk att själva bli utsatta för fysisk misshandel. Dessa barn utsätts även ofta för flera typer av våld. (Socialstyrelsen)

Barn som riskerar att fara illa - Folkhälsa och sjukvård

Kontakta regionens Barnskyddsteam vid frågor om barn som misstänks fara illa.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (HSLF-FS2033:39)

Socialstyrelsen beslutade den 31 maj 2022 om nya föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer. Författningen riktar sig till socialtjänsten, hälso- och sjukvården och tandvården och träder i kraft den 1 november 2022. Då upphör också de gamla föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2014:4) om våld i nära relationer att gälla.

Lagstiftning

När får du bryta sekretessen för att polisanmäla?

Huvudregeln är att polisanmälan endast kan genomföras med patientens samtycke, gärna tillsammans med den anmälan berör. Samtycke har inget formkrav, till exempel att den måste vara skriftlig, men det bör noteras i patientens journal att samtycke finns.

Det finns däremot vissa andra sekretessbrytande grunder än samtycke.

Du har möjlighet att lämna uppgifter till polis, om brottets ministraff är minst ett års fängelse för fullbordat brott och minst två års fängelse för försök till brott. Kom ihåg att det är polisens uppgift att utreda brott. Du anmäler det som har berättats för dig av patienten.

Du kan ha en skyldighet att anmäla brott till polis om du:

Bevittnar pågående brott.
Du får kännedom om vissa grova brott. Bestämmelsen avser de grövsta brotten till exempel mord, dråp, grov misshandel, rån och högförräderi eller könsstympning.

Kom ihåg att du alltid kan konsultera socialtjänsten i din kommun, Polisen eller Regionens jurist om du har frågor och funderingar. Du kan konsultera Polis och socialtjänst anonymt innan anmälan görs.

När ska du göra en orosanmälan till Socialtjänsten?

Alla de som arbetar i verksamheter som kommer i kontakt med barn är skyldiga att genast anmäla misstankar om att barn far illa till socialtjänsten, så kallad anmälningsplikt. Du som är anmälningsskyldig ska genast anmäla till Socialtjänsten om du i din yrkesroll misstänker eller får kännedom om att ett barn far illa.

Det räcker med en misstanke om att barn far illa, du ska inte undersöka ifall barnet far illa eller inte, det är socialtjänsten uppdrag att utreda när den tar emot anmälan. En sådan misstanke kan gälla allt från vanvård och vuxnas oförmåga till att ett barn bevittnar eller blir utsatt för våld eller andra övergrepp.

Du är också skyldig att lämna de uppgifter som kan vara av betydelse för socialtjänstens utredning. Anmälan görs till socialtjänsten i den kommun där barnet bor och det ska nedtecknas i patientens journal att anmälan har gjorts.

Motsvarande orosanmälan till socialtjänsten för vuxna går inte att göra utan samtycke. Ger den enskilde sitt samtycke kan du som vårdpersonal hjälpa den enskilde att göra en ansökan hos socialtjänsten om insatser. I sådana fall ska du notera att patienten har gett sitt samtycke i dennes journal.

Kom ihåg att du alltid kan konsultera socialtjänsten i din kommun, Polisen eller Regionens jurist om du har frågor och funderingar. En orosanmälan går inte att göra anonymt, däremot kan du konsultera socialtjänst och Polis anonymt innan anmälan görs.

Hur fungerar inre och yttre sekretess?

Yttre sekretess innebär att du behöver ett aktivt samtycke av din patient för att kunna lämna ut uppgifter. Du får alltså inte lämna ut uppgifter till exempelvis kommunens socialtjänst utan samtycke från patienten.

Inre sekretess innebär att olika utförare av hälso- och sjukvård och vård och omsorg inom samma enhet eller samma utförare inte behöver ett aktivt samtycke av patienten. Ett sådant s.k. passivt samtycke sker under förutsättning att parterna deltar i vården av den enskilde eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete. Passivt samtycke kan innebära att du som vårdpersonal inte behöver fråga eller utreda om patienten samtycker till att uppgifter om denne delas till annan behörig vårdpersonal.

Även inom situationer som innefattas av den inre sekretessen ska uppgifter hanteras varsamt och med respekt för patientens integritet och ha ett syfte för patientens vård.

Du kan också vända dig till juristen inom Regionen om du undrar över något. Ofta finns det även informationsmaterial på din arbetsplats där det framgår hur sekretessfrågor bör hanteras.

Dokumentation

Hur kan du dokumentera våldsutsatthet?

Det är viktigt att vårdpersonal för in information om våldsutsatthet i patientens journal. Det kan till exempel vara beskrivningar och bilder på synliga yttre skador eller redogörelser för det som patienten berättar om sin våldsutsatthet.

Noteringar i patientens journal kan underlätta vid en eventuell brottsutredning samt vid eventuella utredningar hos socialtjänsten.

Tänk på att dokumentera under sökordet, våldsutsatt. Detta innebär att innehållet inte blir synligt via journal på nätet. Är tänkt som ett skydd för den utsatta om närstående vill ta del av journalen.

Vid oro för barn kan du använda mallen "Oro för barn" i Cosmic. Den är dold i journalen på nätet.

Dokumentation i Cosmic

Klicka på ny journal
Välj ny anteckning
Välj mall: våldsutsatt eller oro för barn som far illa
Välj sökord: Våldsutsatt (om man har valt en annan journalmall än våldsutsatt) därefter skrivs i fritext
Om man skriver i journalmallen våldsutsatt kan man välja i nära relation, sexuellt övergrepp eller våldsutsatt övrigt. Här går även att skriva i fritext.

Journalmallen ”oro för barn som far illa” är också skyddad och syns inte i journal på 1177.

Dokumentation – skyddad journaldata -Folkhälsa och sjukvård

Webbutbildningar

Regionen har tre framtagna webbutbildningar som ligger på Lärande- och kompetensportalen.

Rutinportalen – att ställa frågan om våld i nära relationer och hantera svaret.

Utbildningen vill vi ge stöd i hur man kan ställa frågor om våld samt agera. Frågor om våld kan både handla om rutinfrågor, som alltid ställs till alla patienter, men också spontana frågor vid misstanke om våld i nära relation hos en patient.

Rebecca – ett utbildningsprogram om hedersrelaterat våld och förtryck.

Utbildningen lär oss mer och hedersrelaterat våld och förtryck och hur det kan ta sig i uttryck. Syftet är att få en ökad förståelse för våldsutsattheten och hur det kan se ut så att vården kan uppmärksamma det hos patienter.

Vera – om hälso- och sjukvårdens anmälningsplikt när barn far illa.

Efter den här utbildningen fortsätter arbetat med att se barns utsatthet och ta ansvar när de far illa.

Därutöver finns ytterligare webbutbildningar bland annat hos Socialstyrelsen och Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK).

Utbildningar – våld i nära relation, hedersrelaterat våld och förtryck

Vid behov och önskemål av utbildning kan verksamheten kontakta samordnare Elinor Petersson, telefon 072-4500582 eller e-post elinor.petersson@rjl.se.

Förslag på utbildning:

Att ställa frågan om våldsutsatthet och hantera svaret.
Hedersrelaterat våld och förtryck.
Våld i nära relation för särskilt utsatta grupper (hbtqi, äldre, funktionsnedsättning mm.).

Utbildning kan ske på APT, utvecklingsdagar mm. Tidsåtgång: minst 1 timma eller mer.