Navigera till sidans huvudinnehåll

För dig som arbetar med Folkhälsa och sjukvård i Jönköpings län

Diabetes typ 2, uppföljning

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Jönköpings län

Primärvård

  • Primärvården har huvudansvaret för behandling av typ 2-diabetes.
  • Även patienter med LADA kan i allmänhet kontrolleras i primärvården.
  • Varje vårdenhet inom primärvården bör ha en eller flera diabetessköterskor med vidareutbildning inom diabetes.

Medicinklinik på respektive sjukhus

  • Vid behov av second-opinion för patienter med typ 2 diabetes eller LADA som är svårbehandlade.

Ögonmottagning

  • För ögonbottenfotografering enligt rutin beskriven i rekommendationen för diabetesretinopati.

Diabetesfotmottagning

  • Se rekommendationen för Typ 2-diabetes, fotkomplikationer.

Dietist

  • Diabetessköterskan är huvudansvarig för den regelbundna kostinformationen.
  • Vid behov av fördjupad kostrådgivning och/eller komplicerande faktorer såsom exempelvis glutenintolerans bör patienten remitteras till dietist.

Njurmedicinsk mottagning

  • Vid kreatinin > 200 umol/l eller GFR <30ml/min och/eller svårbehandlad albuminuri.

Remissrutiner

Vid remittering enligt ovan ska det framgå:

  • Frågeställning
  • Diabetestyp
  • Debutår
  • Aktuell behandling
  • HbA1c
  • Samt för remissmottagaren relevanta status- och anamnesuppgifter.

Omfattning av kunskapsstödet

Denna rekommendation avser att vara ett stöd vid uppföljning av diagnostiserad typ 2-diabetes hos vuxna. Utredning av misstänkt diabetes görs enligt särskild rekommendation.

Ett personcentrerat förhållningssätt är viktigt för patientens engagemang, känsla av delaktighet och ansvar för behandling och resultat.

Om hälsotillståndet

Definition

Typ 2-diabetes är en kronisk metabol sjukdom med relativ insulinbrist på grund av nedsatt känslighet för insulin vilket ger hyperglykemi. Betacellsdysfunktion och kontinuerlig försämring av insulinfrisättningen är relativt vanligt. Vid typ 2-diabetes saknas autoimmuna markörer.

Förekomst

Typ 2-diabetes är en folksjukdom med en prevalens på drygt 5 %. Prevalensen ökar med stigande ålder och uppskattas till 10–20 % hos personer äldre än 65 år i Sverige. Prevalensen är högre hos personer födda i Asien, Mellanöstern och Afrika.

Samsjuklighet

  • Hjärt-kärlsjukdom 
  • Hypertoni
  • Fetma
  • Lipidrubbning
  • Njursjukdom
  • Psykisk sjukdom

Utredning

Symtom

Vid akut hyperglykemi

  • Törst, muntorrhet, polyuri
  • Trötthet, huvudvärk och dimsyn

Vid behandlingsrelaterad akut hypoglykemi

  • Adrenerga (kroppsliga) – svettning, skakningar, hjärtklappning, hunger
  • Neuroglykopena (mentala) – trötthet, yrsel, dimsyn, dubbelseende, irritabilitet och oro

Anamnes

  • Symtom på hypo- eller hyperglykemi
  • Samsjuklighet – även tyst ischemi
  • Komplikationer – särskilt erektil dysfunktion
  • Andra sjukdomar
  • Levnadsvanor – kost, fysisk aktivitet, rökning, alkohol
  • Aktuella läkemedel inklusive biverkningar, följsamhet

Status

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta, blodtryck
  • Lungor
  • Fotstatus – inspektion, pulspalpation, monofilamenttest, vibrationstest
  • Bukstatus
  • Psykiskt status
  • Vikt, BMI, midjemått
  • EKG – regelbundet utifrån samsjuklighet

Provtagningar

Laboratorieprover

  • Kontrollera HbA1c, njurfunktion (inklusive albuminuri) och blodfetter regelbundet.
  • Överväg vitamin B12 (vid metformin) och leverstatus (vid statininsättning eller dosjustering) samt andra prover efter behov.
  • Överväg C-peptid vid terapisvikt efter längre tids sjukdom för att värdera insulinproduktion.
  • Överväg autoimmuna markörer vid tidig terapisvikt, om de inte tagits tidigare.
Egenmätning av glukos
  • Glukoskurva i hemmet rekommenderas vid förändring i behandling eller svängande blodglukos.
  • Systematisk egenmätning av glukos rekommenderas vid insulinbehandling.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandling vid typ 2-diabetes rekommenderas i team med patient, läkare och sjuksköterska i första hand. Följande åtgärder bör erbjudas:

  • patientutbildning – enskilt eller i grupp, för att stärka motivation och öka kunskap
  • individuella behandlingsmål – med årlig bedömning
  • levnadsvanor – med årlig genomgång
  • läkemedelsbehandling – utifrån individuella behandlingsmål och samsjuklighet (särskilt hypertoni, lipidrubbning och fetma).

Bedöm även behov av

  • ögonbottenfotografering – regelbunden kontroll av eventuell diabetesretinopati
  • preventiv fotsjukvård – via medicinsk fotterapeut, förebyggande av diabetiskt fotsår
  • kontakt med diabetesfotmottagning – multidisciplinär behandling enligt särskild rekommendation
  • samtalsstöd – via kurator eller psykolog
  • tandvård – förebyggande åtgärder mot karies och parodontit samt ställningstagande till särskilt tandvårdsstöd (via Försäkringskassan)
  • körkortsintyg – till Transportstyrelsen enligt Körkortslag (1998:488), kap 10, § 5 och TSFS 2010:125, kap 6.
Jönköpings län

Flödesschema för behandling vid hyperglykemi vid typ 2 diabetes

Behandlingsmål

Övergripande mål med behandlingen är symtomfrihet, god livskvalitet, förebyggande av komplikationer (akuta och långsiktiga) samt bibehållande av förväntad livslängd.

Individuella behandlingsmål för följande parametrar bör bedömas årligen:

  • HbA1c
  • LDL-kolesterol
  • blodtryck
  • intervall för klinisk uppföljning.

Målen bör individanpassas utifrån bedömning av nytta/risk med hänsyn till patientens egna förutsättningar, som:

  • ålder
  • diabetesduration
  • samsjuklighet, andra sjukdomar
  • njurfunktionsnedsättning
  • symtom och biverkningar
  • svårighet att sköta behandling – kognitiv funktion, dosdispenserade läkemedel
  • motivation och socioekonomiska förutsättningar
  • skörhet – hög ålder, malnutrition, kort förväntad kvarvarande livslängd, svår kronisk sjukdom.
Behandlingsmål för HbA1c
  • ≤ 52 mmol/mol – rekommenderas som generellt mål
  • ≤ 48 mmol/mol – mål ner mot normalvärde rekommenderas till patient med lägre ålder, kort diabetesduration eller utan samsjuklighet
  • ≤ 69 mmol/mol – accepteras vid högre ålder, längre diabetesduration, manifest hjärt-kärlsjukdom, svår biverkning/hypoglykemi
  • Symtomatisk behandling utan målnivå – rekommenderas till skör patient
Behandlingsmål för LDL-kolesterol
  • Som behandlingsmål rekommenderas specifikt LDL-mål eller minst 50 % sänkning av LDL.
  • Stöd för behandling av hyperlipidemi finns i separat rekommendation.
Behandlingsmål för blodtryck
  • < 140/85 mm Hg – generell rekommendation
  • Lägre målvärde kan övervägas vid lägre ålder eller vid makroalbuminuri

Behandlingsval

Läkemedelsbehandling

Sätt in grundbehandling och utvärdera efter 3-6 månader. Komplettera med tilläggsbehandling vid behov, främst utifrån samsjuklighet. Typ 2-diabetes är en progressiv sjukdom, ompröva därför behandlingen regelbundet.

Grundbehandling

Metformin i monoterapi påbörjas vid debut, utgör grundbehandling och bör fortgå så länge ingen kontraindikation föreligger.

  • Dosering – börja med 500 mg 1 x 1 och öka gradvis till 2 x 2 om dosen tolereras (högre dos ger sällan mer effekt)
  • Tillfällig utsättning – vid diarré, kräkningar, feber eller ibland vid röntgenkontrastundersökning
  • Dosering vid njursvikt – minska till 500 mg x 2 vid eGFR < 45 ml/min, sätt ut vid eGFR < 30 ml/min
Jönköpings län

Behandling med Metformin – förstahandsvalet

  • Metformin används som blodsockersänkande behandling i första hand enligt rekommendation ovan.
  • Vid GFR > 45 behöver Metformin inte sättas ut vid röntgen med kontrastmedel (se länk nedan).
  • Metformin kan minska upptaget av vitamin B12. Kontrollera B12-nivå vartannat år och ge substitutionsbehandling vid behov.
Tilläggsbehandling

Vid behov av ytterligare blodsockersänkande behandling rekommenderas tillägg av andra diabetesläkemedel:

  • natrium-glukos-samtransportör 2-hämmare (SGLT2-hämmare)
  • glukagonlikpeptid-1-receptor-analog (GLP-1-analog)
  • dipeptidylpeptidas-4-hämmare (DPP-4-hämmare)
  • sulfonureid (SU-preparat)
  • repaglinid
  • insulin.

Vid behov av mer än ett tilläggsläkemedel, undvik kombination av:

  • DPP-4-hämmare och GLP-1-analog
  • SU-preparat och repaglinid.
Tillägg vid hjärtsjukdom
  • Vid manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom rekommenderas SGLT2-hämmare och/eller GLP-1-analog.
  • Vid hjärtsvikt rekommenderas SGLT2-hämmare.
Jönköpings län

Behandling vid typ 2-diabetes med kardiovaskulär sjukdom (CVD)

  • I första hand används SGLT-2 hämmare i tillägg till Metformin. Det primära syftet med behandlingen är att minska återinsjuknande i CVD och inte att sänka blodsocker. Behandlingen ska alltså påbörjas även om patienten redan uppfyller sitt mål för HbA1c.
  • SGLT-2 hämmare och GLP-1 analoger har motsvarande sekundärpreventiv effekt på CVD, men SGLT-2 hämmare kostar i dagsläget cirka 1/3 och är därmed hälsoekonomiskt fördelaktiga.
  • Vid hjärtsvikt och njursjukdom med albuminuri har SGLT-2 hämmare bättre effekt än GLP-1 analog och rekommenderas specifikt.
Tillägg vid njursjukdom
  • Vid albuminuri rekommenderas i första hand SGLT2-hämmare, i andra hand GLP-1-analog.
  • Vid mycket svår njursvikt rekommenderas endast DPP-4-hämmare, repaglinid eller insulin.
Tillägg vid övervikt eller viktnedgång
  • Vid övervikt/fetma rekommenderas i första hand GLP-1-analog, i andra hand SGLT-2-hämmare.
  • Vid viktnedgång efter lång diabetesduration bör insulinbehandling övervägas.
Behandling av samsjuklighet
  • Hypertoni – ge i första hand ACE-hämmare eller ARB (angiotensinreceptor-blockerare)
  • Hyperlipidemi – sätt i första hand in statin
  • Svår fetma (BMI > 35 kg/m²) – överväg viktreducerande kirurgi om behandlingsmålen är svåra att nå
Jönköpings län

Behandling med SGLT-2 hämmare

  • Empagliflozin (Synjardy, Jardiance) rekommenderas i första hand.
  • Synjardy 12,5/1000 mg 1 x 1 med tillägg av Metformin 1000 mg 1 x 1 är mer kostnadseffektivt än Jardiance 10 mg 1 x 1 med tillägg av Metformin 1000 mg 1 x 2.
  • Den sekundärpreventiva effekten avseende CVD är likvärdig vid 10 vs. 25 mg Empagliflozin. Dosökning till 25 mg ger alltså ingen tilläggseffekt avseende CVD.
  • Ketoacidos med normalt till endast lätt förhöjt p-glukos kan förekomma vid behandling med SGLT-2 hämmare. För att minska denna risk ska patienter med SGLT2-hämmare:
  • Pausa behandling vid risk för dehydrering så som gastroenterit.
  • Inte följa dieter med extra lågt intag av kolhydrater.
  • Pausa behandlingen i samband med stor kirurgi eller allvarlig infektion.
  • Vid nedsatt njurfunktion justeras behandling enligt följande:
  • GFR 45-60: kvarstå på Synjardy 12,5/1000 mg + Metformin 1000 mg.
  • GFR 30-45: Synjardy 12,5/1000 mg.
  • GFR 20-30: Byt Synjardy mot Jardiance 10 mg (endast hjärtsviktsindikation tillåter behandling med Empagliflozin (Jardiance) vid GFR 20-30).

Behandling med GLP-1 analog

  • Semaglutid (Ozempic) eller Dulaglutid (Trulicity) i injektionsform som doseras en gång per vecka rekommenderas i första hand.
  • Semaglutid titreras från startdos 0,25 mg via 0,5 mg till måldos 1 mg med färdigförpackade sprutor.
  • Dulaglutid har startdos 1,5 mg som kan höjas till 3 mg och sedan 4,5 mg efter minst 4 veckors behandling på föregående dos.
  • Kostnaden är densamma oavsett dos och de kommer som injektionspenna. Dulaglutid har förmonterad nål.
  • Liraglutid (Victoza) doseras dagligen. Priset för högsta dosen är högre än för Semaglutid och Dulaglutid varför denna behandling inte rekommenderas.
  • Semaglutid finns även i tablettform (Rybelsus). Dock är det mycket viktigt att behandlingen tas enligt instruktion (ex. fastande, minst 30 min före måltid), annars minskar upptaget drastiskt. Därför rekommenderas fortsatt GLP-1 analoger i injektionsform i första hand tills mer data avseende effekt vid klinisk användning av Rybelsus finns tillgänglig.

Utökad behandling vid bristande glukoskontroll eller obesitas

  • SGLT-2 hämmare och GLP-1 analoger kan användas enligt ovan i tillägg till Metformin även utan förekomst av CVD då båda läkemedelsgrupperna ger lägre blodsocker och viktnedgång.
  • GLP-1 analoger har större effekt på HbA1c och ger kraftigare viktnedgång, men kostnaden är högre än för SGLT-2 hämmare.
  • Behandling med SGLT-2 hämmare och GLP-1 analog ska utvärderas med avseende på HbA1c och viktnedgång. Vid bristande effekt ska behandlingen omprövas.
  • Glimepirid är ett kostnadseffektivt alternativ till SGLT-2 hämmare och GLP-1 analoger när endast blodsockersänkning eftersträvas.
  • Sitagliptin (Januvia) är en DPP-IV hämmare och ska därför inte kombineras med GLP-1 analog. Effekten på HbA1c och viktnedgång är sämre än för SGLT-2 hämmare och GLP-1 analog varför Sitagliptin rekommenderas först om dessa inte tolereras eller anses olämpliga av annan orsak.

Egenkontroller av blodsocker

Följande patienter ska ha en egen blodsockermätare:

  • Vid insulinbehandling.
  • Vid behandling med Repaglinid.
  • Vid särskilda situationer hos patienter med annan peroral behandling, ex. en period vid insättning av nytt läkemedel, men inte tills vidare.

Vid insulinbehandling i flerdos kan regelbundna dygnsprofiler av blodsocker vara till nytta.

Ett riktvärde på 50 teststickor per år är rimligt vid tablettbehandling.

FGM (Flash Glucose Monitoring) med Freestyle Libre II är indicerat vid:

  • Flerdos insulin och: 
  • HbA1c > 70 mmol/mol eller
  • Återkommande allvarliga hypoglykemier.
  • Trots upprepade försök att justera insulindoserna.
  • För detaljer se länk nedan.

Levnadsvanor

Hälsosamma levnadsvanor minskar risken för samsjuklighet. Särskilda rekommendationer finns som stöd gällande:

  • hälsosamma matvanor – vid behov, gärna via dietist
  • fysisk aktivitet – vid behov, gärna via fysioterapeut
  • rökstopp – vid tobaksbruk
  • alkohol – vid riskbruk (innebär risk för viktuppgång och hypoglykemier).

Vid samtidig fetma kan viktnedgång leda till betydligt förbättrad kardiovaskulär riskprofil inklusive lägre blodsockervärden.

Komplikationer

Akuta

  • Hypoglykemi
  • Diabetesketoacidos
  • Laktacidos vid metforminbehandling och samtidig svår sjukdom/dehydrering
  • Hyperglykemiskt och hyperosmolärt syndrom

Mikrovaskulära

  • Ögon – retinopati, makulaödem
  • Nervsystem – perifer neuropati/polyneuropati, mononeurit, autonom neuropati (postural hypotension)
  • Njurar – nefropati med albuminuri, njursvikt
  • Genitalia – erektil dysfunktion
  • Fötter – fotsår, osteoartropati, Charcotfot

Makrovaskulära

  • Ischemisk hjärtsjukdom
  • TIA/stroke
  • Perifer kärlsjukdom

Övriga

  • Ökad infektionsrisk
  • Diabeteskardiomyopati
  • Fettlever och leversvikt
  • Gastropares
  • Karies och tandlossningssjukdom
  • Vissa cancerformer
  • Demens
Jönköpings län

Komplikationer som medför speciell handläggning

Nefropati

  • Mikroalbuminuri föreligger vid 3-30 g albumin/mol kreatinin i minst 2 av 3 på varandra följande stickprover på morgonurin.
  • ACE-hämmare eller angiotensin-receptorblockerare ska sättas in vid mikroalbuminuri.
  • Makroalbuminuri föreligger vid > 30 g albumin/mol kreatinin i morgonurin. Vid makroalbuminuri bör kvantifiering av albuminuri med dyngsurinsamling göras inför eventuell remiss till nefrolog.

Neuropati

  • Vid tecken till perifer neuropati är fotvård extra angeläget.
  • Autonom neuropati kan orsaka:
  • Ortostatism
  • Erektil dysfunktion
  • Nedsatt gastrointestinal motilitet och blåsrubbning.
  • Dessa tillstånd kan många gånger behandlas symtomatiskt.
  • God glukoskontroll minskar risken för progress och kan leda till minskade symtom.

Kvalitetsuppföljning

Kvalitetsregister

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Relaterad information

Sidinformation

Nationellt innehåll godkänt

2021-08-08

Godkänt av

Nationellt programområde endokrina sjukdomar

Region Jönköpings läns tillägg godkänt

2023-02-28

Tillägg godkänt av

Region Jönköpings län

Källa

1177 för vårdpersonal

Vårdnivå

Primärvård