Navigera till sidans huvudinnehåll

För dig som arbetar med Folkhälsa och sjukvård i Jönköpings län

Skivepitelcancer i huden

Vårdnivå, samverkan och remissrutiner

Vårdnivå och samverkan

Jönköpings län

Primärvård

  • Första bedömning sker i primärvården..

Hudmottagning

  • När hjälp med bedömning behövs skickas teledermatoskopiremiss till hudmottagningen.

Remissrutiner

Riktlinjer för borttagning av hudförändringar inom Region Jönköpings Län: I första hand bör förändringen excideras inom primärvården vid:

  • < 1 cm
  • Lokalisation på bålen, över-/underarmar, lår.

Även patienter som bedöms på hudkliniken, som är i behov av excision i enlighet med ovanstående, kan i de fall det inte finns utrymme för excisionen vid besöket på hud, remitteras till primärvården för excision.

  • Lokalisation på underbenen: Individuell bedömning avseende lämplig vårdnivå.

Vid eventuella komplicerande faktorer t.ex. Noak/Waran och ingen tillgång till diatermi på vårdcentralen, skör hud p.g.a. långvarig kortisonbehandling, kan undantag från riktlinjer göras.

När hudläkare vid remissbedömning kan avgöra att det rör sig om en ögonnära tumör, där ett besök på hudkliniken bedöms endast ge en fördröjning av patientens vård (p.g.a. behov av operativ åtgärd eller vävnadsprovtagning av ögonläkare) kan remissen vidarebefordras direkt till patientens närmaste ögonmottagning.
Hudläkare skriver då bedömningen som en administrativ kommentar i ”pratbubblan” och sparar innan den vidarebefordras enligt ovan.
Om ögonläkare i Värnamo eller Eksjö vid sin bedömning av remissen, anser att patienten behöver tas om hand på ögonmottagningen i Jönköping, så fördelar de remissen dit.

Övriga fall kan vid behov remitteras för excision till kirurg-, ortoped- eller ÖNH klinik men då ska hudläkare först ha konsulterats via teledermatoskopiremiss för second opinion avseende behov av excision. Remiss skickas till:

  • Lokalisation huvud eller hals: ÖNH
  • Lokalisation händer, fotsulor eller tår: Ortopeden (OBS! Gäller inte hudförändringar som remitteras enligt SVF malignt melanom där remissen ska skickas till kirurgkliniken även på dessa lokaler)
  • Hudförändringar som inte innefattas av ovanstående lokalisationer remitteras till kirurgkliniken. 

Inremitterande läkare bör aldrig utlova specifik åtgärd i förväg. Behandling eller excision av benigna förändringar görs som regel inte.

Omfattning av kunskapsstödet

Den här rekommendationen beskriver skivepitelcancer i huden. För vissa lokalisationer hänvisas till separata rekommendationer:

  • På läpp, i munhåla eller näshåla – huvud- och halscancer.
  • Genito-analt – peniscancer, vulvacancer eller analcancer.

Om hälsotillståndet

Definition

Skivepitelcancer i huden är en malign tumör som uppstår från skivepitelceller i epidermis (keratinocyter) och som sedan invaderar dermis.

Den tidigaste formen av dysplasi basalt i epidermis benämns kliniskt aktinisk keratos. Vid skivepitelcancer in situ består hela epidermis av atypiska keratinocyter.

Förekomst

Skivepitelcancer är en av de cancerformer vars incidens ökar snabbast i Sverige. Det är den näst vanligaste diagnostiserade cancerformen hos både män och kvinnor.

Medianåldern vid diagnos är i Sverige 79 år och diagnosen uppkommer sällan före 40-årsåldern.

Prognos

Eftersom skivepitelcancer i huden oftast upptäcks tidigt föreligger en mycket god prognos, då patienten kan botas genom kirurgisk excision.

Riskfaktorer

  • Mångårig exponering för UV-ljus (viktigaste riskfaktorn).
  • Tidigare skivepitelcancer i huden.
  • Ljus hudtyp.
  • Joniserande strålning.
  • Immunsuppression.
  • Kroniskt inflammerad hud eller kroniska sår samt brännskador.
  • Vissa ärftliga hudsjukdomar och syndrom.
  • Exponering för arsenik, polycykliska aromatiska kolväten, nitrosaminer och alkylater.

Utredning

Symtom

  • Knölformad hudförändring som är nytillkommen och lokaliserad på solbelyst område.
  • Ofta central krusta eller fjällning, rodnad, sårbildning, blödning.
  • Vanlig lokalisation är på huvud- och hals, underarm, handrygg och underben.
  • Återkommande eller bestående ömmande känsla eller annan förnimmelse i lesionen kan förekomma.

Anamnes

  • Solvanor (solresor, solarium).
  • Arbete och fritidsaktiviteter utomhus.
  • Tillväxthastighet.
  • Tidigare hudcancer.
  • Riskfaktorer.

Status

  • Hudtyp.
  • Antal förändringar (enstaka eller multipla).
  • Förändringens lokalisation, storlek (mm), utseende (yta, kant, färg, ulceration).
  • Dermatoskopi eller teledermatoskopi utifrån tillgänglighet.

Fynd som talar för skivepitelcancer är en knölformad hudförändring som

  • är nytillkommen
  • ökar i storlek
  • tilltar i infiltration (hårdare konsistens än normal hud)
  • utvecklar en central hyperkeratos, ulceration eller krusta
  • uppvisar dermatoskopiska tecken såsom vita cirklar, vita strukturlösa områden, "hairpin" kärl, centralt keratin med blodfläckar eller ulceration.

Handläggning vid utredning

Preliminär diagnos ställs ofta kliniskt, helst genom dermatoskopisk eller teledermatoskopisk undersökning. Vid stark misstanke bör hela hudförändringen excideras. PAD ger säker diagnos och information om fortsatt handläggning.

Handläggning inom specialiserad vård rekommenderas vid preoperativ komplicerad tumör:

  • Svåravgränsad tumör eller större tumör (> 2 cm).
  • Ofördelaktig lokalisation, exempelvis ytteröra, tinning.
  • Lokalisation i brännskada, kroniskt sår eller strålbehandlat område.
  • Recidiv.
  • Immunsuppression.

Vid excision av preoperativ okomplicerad tumör rekommenderas en kirurgisk marginal på 4–6 mm.

Jönköpings län

Vid stark klinisk misstanke om cSCC utförs diagnostisk excision, utan föregående biopsi, med tillräcklig marginal för att garantera radikalitet. Biopsi före kirurgi övervägs om större tumörer eller ofördelaktig kroppslokal.

För att avgöra vilken excisionsmarginal som behövs för att försöka uppnå radikalitet behöver man avgöra om tumören är preoperativ komplicerad eller ej.

Komplicerad tumör (preoperativa riskfaktorer) = minst 2 av nedanstående

  • Tumördiameter, klinisk >20 mm.
  • Svåravgränsad
  • Lokalisation på ytteröra, tinning eller läpphud.
  • Lokalisation i brännskada, kroniskt sår eller strålbehandlat område.
  • Recidiv
  • Immunosuppression

I de undantagsfall där biopsi har tagits och visat:

  • Invasion nedom subkutan fettvävnad.
  • Låg differentieringsgrad.
  • Desmoplastisk växt.
  • Perineural växt.
  • Intravasal växt.

< 2: excisionsmarginal 4-6mm

> 2: excisionsmarginal 6-10 mm

Differentialdiagnoser

  • Aktinisk keratos (särskilt hyperkeratostisk).
  • Seborroisk keratos (främst vid inflammation).
  • Eksem.
  • Basalcellscancer.
  • Amelanotiskt melanom.
  • Vårta.

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingsval och fortsatt uppföljning beror bland annat på lokalisation och tumörstadium. Alla patienter med skivepitelcancer i huden bör dock få solråd och information om att fortsatt UV-exponering riskerar att ge fler och kanske svårare cellskador i huden.

En patient med immunsuppression, genetiskt förhöjd risk eller med ett stort antal förändringar behandlas och kontrolleras inom specialiserad vård oavsett tumörstadium.

Om PAD visar radikalt exciderad tumör i stadium T1–T2a enligt Brigham and Women’s Hospital (BWH) klassifikationssystem behövs ingen ytterligare utredning eller behandling. Information med solråd och egenkontroller räcker.

Tumörstadium T1–T2a enligt BHW innebär ingen eller högst en högriskfaktor:

  • Klinisk tumördiameter ≥ 2 cm.
  • Tumörens invasionsnivå nedom subkutan fettvävnad.
  • Låg differentieringsgrad.
  • Förekomst av perineural invasion engagerande nerver med diameter ≥ 0,1 mm.
Jönköpings län

Histopatologisk radikal excision räcker!

För både okomplicerade och komplicerade tumörer gäller att excisionen bör omfatta åtminstone halva subkutana vävnadsdjupet under förutsättning att inte vitala strukturer äventyras. Histopatologisk konfirmerad radikalitet bör eftersträvas. Utvidgad excision krävs enbart vid icke radikal primär excision. Defekter efter excision av skivepitelcancer där man inte har histopatologisk bekräftelse på radikalitet bör i första hand slutas primärt, med hudtransplantat eller sekundärläkas.

Solråd

All användning av solarier i kosmetiskt syfte bör undvikas. Under de månader som UV-index är över 3 bör patienten få följande råd:

  • Att använda skyddande kläder och hatt med brätte eller keps.
  • Att använda solskyddsmedel med hög solskyddsfaktor (riktvärde 30 eller högre).
  • Att undvika intensivt solljus mellan kl 11 och 15 och välja skugga istället.

Uppföljning

Jönköpings län

För ställningstagande till om och vilken uppföljning patienten behöver måste man väga samman information om både tumören och patienten.

När kliniska och histopatologiska fakta är kända klassificerar man tumören som lågrisk eller högrisk för recidiv eller spridning:

Postoperativa riskfaktorer, enligt Brigham and Womens Hopsital (BWH)
Tumörstorlek, klinisk > 20 mm
Låg differentieringsgrad
Invasion nedom subkutant fett
Perineural växt som engagerar nerver med storlek > 0.1 mm

Postoperativ lågrisktumör:

  • BWH-T1: 0 riskfaktorer
  • BWH-T2a: 1 riskfaktor.

Postoperativ högrisktumör:

  • BWH-T2b: 2-3 riskfaktorer
  • BWH-T3: 4 riskfaktorer eller invasion i skelett.

Man behöver också värdera om patienten är en lågrisk- eller högriskpatient vilket påverkar risken att utveckla fler eller mer aggressiva cSCC eller få spridning av tidigare tumörer.

Högriskpatient:

  • Tidigare stort antal cSCC
  • Organtransplanterad eller annan immunosuppression
  • Genetisk predisposition.

Lågriskpatient:

  • Inga av ovanstående.

Sammanfattning uppföljning:

  Lågriskpatient Högriskpatient
Lågrisktumör Egenkontroller (Information om diagnos, solråd och egenkontroller lämnas av vårdgivare som exciderat och fått PAD svar) Individuell uppföljning hos hudläkare
Högrisktumör Årlig kontroll hos hudläkare eller ÖNH-läkare i 2 år. I vissa fall med ökad risk för regionala recidiv ska kontroll var tredje/fjärde månad Individuell uppföljning hos hudläkare

ÖNH ansvarar för uppföljning av cSCC på läppar, öron och tinning. Vid annan lokalisation i ansiktet följer de upp efter 3 månader och skickar sedan remiss till hud för fortsatta kontroller.

Skivepitelcancer in situ, Morbus Bowen samt Aktinisk keratos med grav dysplasi

  • Radikal excision räcker
  • Icke radikal kräver reexcision
  • Ingen uppföljning om radikalt borttaget
  • Kirurgi är förstahandsbehandling men alternativa behandlingsformer finns. Remiss till hud vid behov.
  • Ge patienten information om diagnos, egenkontroller och solråd
  • Hudöversyn.
  • Ska inte anmälas till Cancerregistret.

Patientmedverkan och kommunikation

Stöd och information för patient och närstående

Relaterad information

Skivepitelcancer i huden, Regionala cancercentrum i samverkan

Sidinformation

Nationellt innehåll godkänt

2024-10-24

Godkänt av

Nationellt programområde cancersjukdomar

Region Jönköpings läns tillägg godkänt

2023-02-28

Tillägg godkänt av

Region Jönköpings län

Källa

1177 för vårdpersonal

Vårdnivå

Primärvård