GI Pembrolizumab 4mg/kg – Trastuzumab – FOLFOX dag 1, 15, 29 42 d

Substans (preparat)

Dos/administrerings-tillfälle mg

Antal administrerings-tillfällen/dygn

Doser/cykel

Adm

Dag

A

Pembrolizumab

4mg/kg (maxdos 400mg)

1

1

i.v.

1

B

Trastuzumab

6 mg/kg (1:a dos)

4 mg/kg (övriga doser)

1

3

i.v.

1,15,29

C

Oxaliplatin

85 mg/m²

1

3

i.v.

1,15,29

D

Kalciumfollinat

200 mg/m²

1

3

i.v.

1,15,29

E

Fluorouracil (5-FU)

400 mg/m²

1

3

i.v.

1,15,29

F

Fluorouracil (5-FU) via homepump

2400 mg/m²

- (Infusionstid ca 46 timmar)

3

i.v.

1-2, 15-16, 29-30

Substans/dag

1

2

paus dag 3-14

15

16

paus 17-28

29

30

paus dag 31-42

Dag 43 ny cykel

A

Pembrolizumab

A

-

-

-

-

-

-

-

-

B

Trastuzumab

B

-

-

B

-

-

B

-

-

C

Oxaliplatin

C

-

-

C

-

-

C

-

-

D

Kalciumfollinat

D

-

-

D

-

-

D

-

-

E

Fluorouracil

E

-

-

E

-

-

E

-

-

F

Fluorouracil

F

F

-

F

F

-

F

F

-

Baseline (inför start)

Blodstatus

Leverstatus

Njurstatus

CRP, p-glukos

TSH, T4

Inför varje kur

Blodstatus + neutro.

Leverstatus

Njurstatus

CRP, p-glukos

TSH, T4

Inför dag 15 + 29

Blodstatus + neutro.

Krea

Efter avslutad behandling oavsett orsak 1 g/månad i 3 månader, därefter efter 6 månader

Blodstatus

Leverstatus

Njurstatus

CRP, p-glukos

TSH, T4 OBS! Efter 6 mån

Grad I

Symtomatisk behandling

Grad II

Uppehåll med behandling. Steroid behandling motsvarande Prednisolon 1-2 mg/kg per dag. Reduceras när biverkningar är grad I, minst 4 veckors steroidbehandling

Grad III- IV

Behandlingen utsättes permanent. Metylprednisolon i.v. 125 mg dag 1, därefter Prednisolon 1-2 mg/kg per dag p.o. Om ej svar på prednisolon ge Infliximab (Remicade) 5 mg/kg x 1

Substans

1:a gången

2:a gången

3:e gången

4:e gången

Grad I

Fortsätt behandlingen

Fortsätt behandlingen

Fortsätt behandlingen

Fortsätt behandlingen

Grad II

Gör uppehåll och återuppta (fulldos) vid tox grad 0-I

Gör uppehåll och återuppta (75 % av fulldos) vid tox 0-I

Gör uppehåll och återuppta (50 % av fulldos) vid tox 0-I

Avsluta behandlingen

Grad III

Gör uppehåll och återuppta (75 % av fulldos) vid tox 0-I

Gör uppehåll och återuppta (50 % av fulldos) vid tox 0-I

Avsluta behandlingen

Grad IV

Avsluta behandlingen

Biverkningar

Duration av biverkningar

Bestående biverkningar mellan behandlingarna

1-7 dagar

> 7 dagar

Dysestesier med köldkänsla

Ingen dosändring

Ingen dosändring

Ingen dosändring

Parestesier

Ingen dosändring

Ingen dosändring

Behandlingen avbryts

Parestesier med smärta

Ingen dosändring

1:a gång: sänk dos 25 %

2:a gång: sänk dos 25 %

3:e gång: Avbryt

Behandlingen avbryts

Parestesier med funktionsnedsättning

Ingen dosändring

1:a gång: sänk dos 50 %

2:a gång: Avbryt

Behandlingen avbryts

Neutrofila

TPK

Fluorouracil

Oxaliplatin

Calciumfolinat

≥ 1,5

≥100

100 %

100 %

100 %

75-99

50-75 % *

50-75 %

100 %

< 1,5*’

<75

Behandlingen uppskjutes 3-7 dagar. Överväg dosreduktion vid nästa kur.

Att göra

Infusionstid

Var ordinerat

1

Sätt spoldropp 500 ml Natriumklorid 9 mg/ml

-

2

Akutvagn tillgänglig

-

3

Ge Pembrolizumab spädd i 100 Natriumklorid 9 mg/ml intravenöst

30 minuter

Cytodose

4

Kontrollera blodtryck före start av Trastuzumab de 2 första behandlingarna

-

5

Ge Trastuzumab spädd i Natriumklorid 9 mg/ml intravenöst

90 minuter första gången därefter under 30 minuter

Cytodose

6

Kontrollera att patienten har tagit antiemetika

Cytodose

6

Ge Oxaliplatin spädd i 500 ml Glukos 50 mg/ml intravenöst samtidigt som kalciumfolinat

1 timme*

Cytodose

7

Ge Kalciumfolinat spädd i 500 ml Glukos 50 mg/ml samtidigt som Oxaliplatin

1 timme*

Cytodose

8

Ge Fluorouracil spädd i 100 ml Natriumklorid 9 mg/ml intravenöst

5-10 minuter

Cytodose

9

Sätt homepump med Fluorouracil intravenöst

ca 48 timmar

Cytodose